Д-р Вероника Борисова
Ракът на дебелото е едно от най-честите онкологични заболявания в световен мащаб. През последните години се наблюдава значителен напредък в лечението, който постепенно променя не само преживяемостта, но и качеството на живот на пациентите. Все по-често говорим за персонализирана медицина – избор на терапия, който не се базира единствено на стадия на заболяването, а на молекулярния профил на тумора, неговите мутации и взаимодействието му с имунната система. Това позволява лечението да бъде по-точно насочено и по-ефективно за конкретния пациент.
Имунотерапия – когато имунната система става основното оръжие
Имунотерапията представлява лечение, което активира собствената имунна система да разпознава и унищожава раковите клетки. Този подход е особено ефективен при пациенти с т.нар. MSI-H/dMMR тумори – тумори с дефект в системата за поправка на ДНК. Такива са около 10–15% от колоректалните карциноми. При тези пациенти лекарства от групата на имунните чекпойнт инхибитори (като пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб) могат да доведат до дълготраен и стабилен отговор, често с по-малко странични ефекти в сравнение със стандартната химиотерапия.
Достарлимаб и рак на ректума: възможно ли е лечение без операция?
Едно от най-впечатляващите проучвания в последните години е свързано с достарлимаб – имунотерапевтично лекарство, изследвано при пациенти с локално авансирал рак на ректума с MSI-H/dMMR статус. В малко, но изключително показателно проучване, всички включени пациенти (100% - 12 пациента) – постигат пълен отговор – т.е. няма данни за остатъчен тумор при магнитен резонанс, ендоскопия и биопсия след 6 месеца лечение само с достарлимаб. След средно проследяване над 2 години няма нито един рецидив. Нито един от тези пациенти не се нуждае от последващи химио-лъчелечение или операция в рамките на проследяването. Това е реален пример, че при много строго подбрани пациенти имунотерапията може да доведе до пълно излекуване без хирургия, което до скоро звучеше почти немислимо. ESMO (Европейско дружество по медицинска онкология) вече официално препоръчва този подход при пациенти с локално авансирал dMMR/MSI-H рак на ректума, въпреки че засега не е регулаторно одобрен във всички държави в Европа.
Новите стандарти при рак на ректума: по-малко лъчетерапия, повече индивидуален подход
Европейската асоциация по медицинска онкология препоръчва при пациенти с високорисков рак на ректума да се прилага тотална неоадювантна терапия – комбинация от химиотерапия и лъчетерапия преди операция. Това подобрява контрола на заболяването и увеличава шанса за пълен отговор.
Проучването PROSPECT – може ли да се избегне лъчетерапията? – Проучването е публикувано в New England Journal of Medicine. В него участват над 1100 пациента с локално авансирал рак на ректума с нисък и среден риск от локален рецидив, подходящи за органосъхраняваща операция. Пациентите са разделени на две групи – половината получават стандартна терапия: химио-лъчелечение преди операция, другата половина първо само химиотерапия (FOLFOX), като лъчетерапия се прилага само ако туморът не реагира достатъчно добре. Резултатите са впечатляващи:
- Само около 9% от пациентите се нуждаят от лъчетерапия.
- Над 90% избягват облъчването, без компромис в преживяемостта.
- Петгодишната преживяемост без рецидив е около 80%, сравнима със стандартното лечение.
Това означава по-малко дългосрочни странични ефекти вследствие на лъчелечението върху функцията на червата, пикочния мехур и сексуалното здраве и по-добро качество на живот.
При част от пациентите в изброените проучвания след проведеното лечение се постига пълен клиничен отговор. В тези случаи все по-често се прилага стратегията “watch-and-wait” – без незабавна операция, но с много стриктно проследяване чрез образни изследвания и ендоскопия. Това позволява: запазване на правото черво, избягване на постоянна стома, по-добро качество на живот. Важно е да се подчертае, че това не е “липса на лечение”, а активна медицинска стратегия, подходяща само за подбрани пациенти и извършваща се в центрове с опит в лечението на колоректален карцином.
Всички тези данни показват, че стандартите при рак на ректума се променят буквално в реално време през последните няколко години. Подходи, които доскоро се смятаха за експериментални или допустими само в клинични проучвания, днес вече са част от международните препоръки и навлизат в рутинната практика. Това е една от най-бързите трансформации в онкологията – от задължителна операция и лъчетерапия за почти всички пациенти към персонализирано лечение, при което за част от болните основната цел е излекуване с максимално запазване на органа и подобрено качеството на живот.
Поглед към бъдещето: противоракови ваксини
Една от най-вълнуващите посоки в съвременната онкология е разработването на противоракови ваксини и т.нар. персонализирани неоантигенни терапии. За разлика от познатите ваксини срещу вируси и бактерии, тези ваксини не предпазват от инфекция, а имат за цел да стимулират имунната система да разпознава и атакува самите ракови клетки. Раковите клетки носят специфични генетични промени (мутации), които не се срещат в нормалните тъкани. Част от тези мутации създават т.нар. неоантигени – уникални белези, които имунната система може да „вижда“ като чужди и да атакува. Целта на ваксините е именно да „обучат“ имунната система да разпознава тези белези.
ELI-002: ваксина срещу KRAS мутации – първи реални клинични данни
Приблизително 50% от пациентите с колоректален карцином имат мутации в гена KRAS, което традиционно е асоциирано с по-агресивно заболяване. ELI-002 е иновативна ваксина, насочена точно срещу най-честите KRAS мутации (като G12D и G12R). Тази ваксина използва неоантигенни пептиди, които максимално стимулират имунната система. Първите клинични данни идват от фаза 1 изпитване, наречено AMPLIFY-201, при пациенти след стандартно лечение (операция ± химиотерапия) с минимална остатъчна болест, измерена посредством циркулираща туморна ДНК. Основните резултати от това проучване са:
- 84% от пациентите развиват значим Т-клетъчен имунен отговор срещу KRAS мутациите.
- При около 24% от пациентите имунните маркери, свързани с туморната мутация, напълно изчезват – знак за мощен имунен ефект.
- Пациентите, които са развили най-силен имунен отговор, имат значително по-дълъг период без рецидив, в сравнение с тези без такъв отговор.
Тези данни са първото реално доказателство, че ваксина, насочена срещу конкретни мутации, може да повлияе на хода на колоректалния рак и да подпомогне контрола на болестта след стандартно лечение. Това представлява нова глава в персонализираната имунотерапия – не само да се блокират имунните спирачки, а да се насочва имунният отговор директно срещу „слабите места“ на тумора.
Ваксини при наследствен риск: Nous-209 и синдром на Линч
Друг важен аспект на ваксиналните изследвания е предотвратяването на рака при хора с висок наследствен риск. Един от най-честите такива синдроми е синдромът на Линч, който значително повишава риска от колоректален карцином през живота. Nous-209 е експериментална ваксина, разработена именно за хора с този синдром. В клинично проучване при здрави носители на синдрома 100% от участниците развиват силен имунен отговор срещу неоантигени, свързани с повишения риск от рак. Ваксината се понася добре, без сериозни странични ефекти, а имунният отговор остава стабилен над 1 година след ваксинацията. Тези резултати показват, че имуно-профилактиката – т.е. предотвратяването на рак преди да се развие – може да стане реална стратегия за хора с високорисков генетичен профил.
Наред с ваксините срещу KRAS и наследствените форми на рак, в момента се разработват и други иновативни имунни терапии като mRNA и неоантигенни ваксини, дендритно-клетъчна терапия и терапии, насочени към специфични туморни протеини. Общата идея на всички тези подходи е една и съща – имунната система да бъде обучена да разпознава уникалните характеристики на раковите клетки и да ги атакува максимално прецизно.
Това е едно от най-вълнуващите и бързо развиващи се направления в онкологията днес, което приближава науката до мечтата за лечение, адаптирано към индивидуалния пациент – не само след появата на болестта, но и преди това. В момента ваксините срещу рак все още са основно достъпни в рамките на клинични проучвания. Това означава, че не са част от стандартната терапия навсякъде и за всички пациенти, но те представляват ново направление, което може да промени начина, по който мислим за лечението и контрола на рака.
Автор: Д-р Вероника Борисова
Клиника по медицинска онкология
УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“
За записване на час за консултация: тел. 02 9432 431
Вижте още:
