Съвременното лечение генерално промени прогнозата на заболяването, казва д-р Наталия Боцевска
На 8 октомври бе отбелязан Световния ден на зрението. Инициативата е на Световната здравна организация и цели да се повиши информираността относно предотвратимите причини за слепота и зрителни увреждания, значението на редовните очни прегледи.
Сред заболяванията, които водят до необратимо увреждане на централното зрение при хора над петдесет, е макулната дегенерация, свързана с възрастта. При нея ранното откриване и съвременните методи на лечение могат значително да забавят прогресията. За това какво представлява заболяването, кои са първите признаци и какви са възможностите на съвременната медицина да повлияе, разговаряме с д-р Наталия Боцевска.
Д-р Боцевска е един от опитните офталмолози на Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, която ежедневно се занимава с диагностика и лечение на макулна дегенерация.
Д-р Боцевска, как макулната дегенерация засяга зрението?
Макулната дегенерация, свързана с възрастта, е едно от най-честите дегенеративни заболявания на макулата и е основна причина за необратима загуба на централното зрение. Макулата е централната част на ретината. Това е зоната, която ни осигурява най-ясното и детайлно зрение, и благодарение на която можем да четем, да разпознаваме лица, да шофираме и да различаваме фините детайли.
Заболяването постепенно уврежда структурите в областта на макулата и се засяга предимно централното зрение. Периферното зрение обикновено се запазва, затова макулната дегенерация по правило не води до пълна слепота, но в напредналите стадии може сериозно да наруши самостоятелността и качеството на живот.
Каква е разликата между сухата и влажната форма на болестта?
Сухата форма е значително по-честа и обикновено прогресира по-бавно. Натрупват се друзи (липиди - мазнини, белтъчини - под ретината) и постепенно се уврежда макулата. В по-напреднал стадий може да се развие географска атрофия и да настъпи значително намаляване на централното зрение.
Влажната, или неоваскуларна форма, е по-рядка, но обикновено протича по-агресивно. При нея се образуват патологични нови кръвоносни съдове под или в ретината. Те могат да пропускат течност или кръв и сравнително бързо да увредят централното зрение. Именно затова ранното откриване и своевременното започване на лечение са изключително важни.
Кои са най-честите рискови фактори за развитие на заболяването?
Най-важният рисков фактор е възрастта. Рискът нараства значително след 60–65-годишна възраст.
Друг много важен и предотвратим рисков фактор е тютюнопушенето. Значение имат също фамилната обремененост и генетичната предразположеност, артериалната хипертония и други сърдечносъдови рискови фактори. Обсъждат се също хранителният режим, наднорменото тегло и продължителното въздействие на оксидативния стрес.
Тоест върху възрастта и наследствеността не можем да повлияем, но върху част от останалите рискови фактори можем.
Каква е ролята на наследствената предразположеност?
Генетичната предразположеност има съществена роля. Установени са редица генетични варианти, свързани с по-висок риск от развитие на макулна дегенерация. Това обаче не означава, че ако родител има заболяването, детето задължително ще го развие. Означава, че рискът е по-висок и при наличие на фамилна обремененост профилактичните прегледи придобиват още по-голямо значение.
На каква възраст най-често се проявява макулната дегенерация?
Самото наименование подсказва, че заболяването е свързано с възрастта. То се среща основно след 50-годишна възраст, като честотата му нараства с напредването на възрастта и е значително по-висока след 65 години.
Кои са ранните симптоми, които човек не трябва да пренебрегва?
Един от най-характерните симптоми е изкривяването на образите, което наричаме метаморфопсия. Например правите линии започват да изглеждат вълнообразни или прекъснати.
Пациентът може да забележи още замъгляване на централното зрение, затруднение при четене, необходимост от по-силно осветление, промяна в контраста или появата на тъмно или размазано петно в центъра на зрителното поле. Особено важно е, ако подобна промяна настъпи внезапно, пациентът да не изчаква, а да потърси офталмолог възможно най-скоро.
Възможно ли е заболяването да протича без симптоми в началото?
Да, напълно възможно е. Ранните промени могат да бъдат установени при очен преглед, преди пациентът да има съществени оплаквания. Освен това, ако едното око вижда добре, мозъкът до известна степен компенсира промените в другото око и пациентът може дълго време да не ги забележи.
Как се поставя диагнозата?
Диагнозата започва с подробен офталмологичен преглед – изследване на зрителната острота и оглед на очното дъно след разширяване на зениците. Днес ключово място има оптичната кохерентна томография – OCT. Тя ни позволява неинвазивно и с много висока резолюция да видим отделните слоеве на ретината и да установим наличие на течност, оток, промени в пигментния епител, друзи или атрофия.
За диагностициране на влажната форма методи за изследване са флуоресцеинова ангиография, OCT-ангиография, а при необходимост и индоцианинова зелена ангиография – ICGA. Тези изследвания ни дават допълнителна информация за съдовите промени и типа на лезията, освен това ни позволяват да оценим дали има активност на заболяването и как пациентът реагира на лечението. Голямото предимство на ОСТ като метод за диагностика е, че изследването е бързо, неинвазивно и може безопасно да се повтаря многократно.
Колко често трябва да се извършват профилактични прегледи при хора в риск?
Това е индивидуално и зависи от възрастта, състоянието на макулата и наличните рискови фактори. При хора над 50 години е разумно да има ежегодни редовни профилактични офталмологични прегледи, а при установени промени, фамилна обремененост или макулна дегенерация на другото око контролите могат да бъдат значително по-чести – според преценката на офталмолога. Пациентите с установена макулна дегенерация могат да следят зрението си и у дома с решетка на Амслер (инструмент за самотестване). Появата на ново изкривяване, липсващи участъци или тъмно петно са индикация за неотложен прегред.
Какви са съвременните възможности за лечение на влажната форма на макулната дегенерация?
Основното лечение на влажната форма днес са интравитреалните анти-VEGF медикаменти. Това лечение промени изключително много прогнозата на заболяването. Преди въвеждането му влажната макулна дегенерация често водеше до тежка и необратима загуба на централното зрение. При ранно диагностициране и правилно лечение при много пациенти можем да стабилизираме зрението, а при част от тях да постигнем и подобрение. Ключовото е лечението да започне навреме и да не се прекъсва проследяването.
Как действат анти-VEGF инжекциите и колко често се прилага лечението? Възможно ли е с времето интервалите за поставяне на медикамент да се увеличат?
VEGF е фактор, който стимулира образуването и пропускливостта на патологичните кръвоносни съдове. Анти-VEGF медикаментите блокират действието му и по този начин намаляват изтичането на течност и кръв и потискат активността на неоваскуларния процес. В началото на лечението често се прилагат няколко последователни инжекции през определен интервал. След това схемата се индивидуализира според отговора на пациента. Много често използваме подхода „treat and extend“ – лекуваме и постепенно удължаваме интервала. Ако макулата остава стабилна и няма признаци на активност, времето между инжекциите може постепенно да се увеличава. Със съвременните препарати, при подходящи пациенти, могат да бъдат постигнати и значително по-дълги интервали между отделните апликации /между 3 и 6 месеца/.
Има ли лечение, което може да възстанови вече загубеното зрение?
Ако зрението е намалено поради активност на заболяването – например вследствие на течност или оток – след успешно лечение може да настъпи значително функционално подобрение. Но ако вече има необратимо увреждане на фоторецепторите, изразена атрофия или фиброзен цикатрикс в макулата, възстановяването е ограничено. Затова при макулната дегенерация времето е много важно – целта е да лекуваме преди да са настъпили необратими структурни промени.
Какви нови терапии и технологии се разработват в момента?
Развитието в тази област е изключително динамично. При влажната форма една от основните цели е създаването на терапии с по-продължително действие, така че пациентите да запазят добър контрол на заболяването с по-малко инжекции и по-дълги интервали между тях. Развиват се и нови механизми на действие, импланти за продължително освобождаване на медикамента и генни терапевтични подходи. При напредналата суха форма с географска атрофия вече съществуват терапии, насочени към системата на комплемента, които могат да забавят прогресията на атрофията при определени пациенти, макар че не възстановяват вече загубеното зрение.
При по-иновативните методи – импланти за продължително освобождаване на anti-VEGF медикамент и генна терапия, целта е след еднократно приложение клетките на окото продължително да произвеждат терапевтичен anti-VEGF протеин. Генната терапия за влажна МДСВ все още е в процес на клинични проучвания и не е стандартно одобрено лечение, но резултатите до момента са много обещаващи.
Паралелно с това се развиват OCT и OCT-ангиографията, автоматизираният анализ на образите и приложенията на изкуствения интелект, които могат да ни помогнат да откриваме по-рано промените и по-прецизно да индивидуализираме проследяването и лечението. И може би най-важното послание към пациентите е: макулната дегенерация вече не трябва да се възприема като диагноза, при която няма какво да се направи. . Особено при влажната форма ранното откриване и навременното лечение могат да запазят функционалното зрение за дълъг период.
Източник: OFFNews
