Инфекциите след ортопедична или травматологична хирургия са сред най-опасните усложнения и не могат да бъдат напълно изключени въпреки най-строгите протоколи за стерилизация. Последиците от такива състояния често са тежки за засегнатите, които се нуждаят от множество операции за отстраняване на инфектирана тъкан или подмяна на импланта, а функцията на ставите е нарушена. Има случаи, в които инфекцията не може да бъде контролирана, а костта се разтваря - при остеомиелит, и съществува заплаха от животозастрашаващ сепсис. За хроничния остеомиелит говорим с доц. д-р Георги Георгиев, началник на Клиниката по ортопедия и травматология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, където често постъпват пациенти, след неуспешни интервенции в други лечебни заведения.
- Доц. Георгиев, кога усложнените счупвания на крайниците могат да отключат инфекция в самата кост и кои типове травми са най-податливи на такъв процес?
- Инфекция се наблюдава най-често при открити фрактури. При тях естествената бариера между външната среда и костта е нарушена. При високоенергийни травми, с които се сблъскваме в спешната травматология, се наблюдава значителна увреда на мекотъканни структури. Това води до локална исхемия - нарушено кръвоснабдяване, която създава среда за развитие на патогенна бактериална флора.
Рискът се увеличава при раздробени и сегментни фрактури, наличието на големи костни дефекти, съдова увреда, липса на достатъчно мекотъканно покритие, продължителни интервенции, наличие на метални импланти и др. В съвременната ортопедична литература инфекцията, свързана с фрактура и нейното лечение, все по-често се обозначава като свързана с фрактурата инфекция.
При костните инфекции особеното е, че има не просто наличие на бактерии в областта на счупването, а се образува биофилм към металния имплант. Това защитава бактериите и ги прави значително по-трудни или невъзможни за отстраняване с антибиотици и от имунната система.
- Какви са особеностите на лечението с антибиотици, когато инфекциозният процес е локализиран в самата кост?
- Костната тъкан има специфична микроциркулация. При инфекциозен процес в костта антибиотичното лечение има особености поради ограниченото кръвоснабдяване на част от инфектираната кост, наличието на некротична тъкан и биофилм. Терапията обикновено е продължителна, стартирайки с интравенозни апликации. Антибиотичната терапия зависи и от това дали металният имплант се запазва или отстранява.
Антибиотикът обаче не може да замести хирургичното лечение. Когато имплантът остава, е необходимо да се мисли за биофилм-активна терапия. По време на хирургичния дебридман освен отстраняването на патологично променените тъкани може да се приложи и локална апликация на антибиотик в самото костно огнище чрез различни носители.
- При какви оплаквания след ортопедична интервенция пациентът трябва незабавно да се обърне към лекуващия си лекар?
- Особено важно е ранното разпознаване на инфекцията, което значително увеличава възможностите за запазване на импланта и контрол на инфекцията. Пациентът трябва да следи за т.нар. червени флагове: внезапно засилваща се болка, която е резистентна на стандартни аналгетици, изразен локален еритем (зачервяване), оток и хипертермия (затопляне) около оперативната рана.
Появата на секреция, дехисценция (отваряне) на хирургичната рана или системни прояви като фебрилитет налагат спешна клинична преоценка.Трябва да се подчертае обаче нещо важно - липсата на температура не изключва костна инфекция.
- По какъв начин се открива хроничният остеомиелит, когато липсват типичните за една инфекция външни белези?
-Хроничният остеомиелит може да протича субклинично и да бъде изключително коварен. Водещ симптом е персистиращата болка, незарастването на фрактурата и функционален дефицит на крайника. Диагнозата е комплексна и се базира на анамнезата, клиничния преглед, лабораторни показатели (CRP, СУЕ), използване на съвременни образни методи, които могат да представят скрити структурни промени в костта, микробиологична диагностика и хистология. При хроничните инфекции обаче лабораторните показатели могат да бъдат нормални.
- Кои съвременни диагностични изследвания дават най-категорична информация за състоянието на инфектираната кост?
- Магнитно-резонансната томография е златен стандарт, тъй като визуализира костно-мозъчния едем и мекотъканните абсцеси в много ранен етап. Това образно изследване предоставя информация и относно фистулните ходове. Компютърната томография е особено ценна при хроничен остеомиелит.
При по-сложни случаи, особено при наличие на ортопедични импланти, могат да се прилагат и позитронно-емисионна томография или сцинтиграфия с маркирани левкоцити, които локализират прецизно активния възпалителен процес. Трябва да се подчертае, че нито един образен метод не може надеждно да замести микробиологичното изследване.
- Кога се налага вземането на проби директно от засегнатата кост и какво показва този анализ?
- Интраоперативното вземане на представителен мекотъканен и костен материал е от съществено значение. Повърхностният секрет от раната или фистулата не е надежден заместител на дълбоката проба. При остеомиелит е необходимо вземане на материал от костта за микробиологична оценка. Наличието на един и същ микроорганизъм в поне две отделни дълбоки проби е от съществено значение.
При микробиологичното изследване освен че се идентифицира причинителя, се определя и антибиотичната му чувствителност. При определени случаи може да бъде използвана и сонфикационна диагностика, която подпомага откриването на микроорганизми, свързани с биофилма. Трябва да се подчертае, че правилното лечение е съвместна работа между хирургичния и микробиологичния екип.
- Как определяте границите на инфектираната кост по време на операция и колко радикално трябва да бъде премахването й?
- Съвременните концепции за лечение включват адекватен и органосъхраняващ дебридман. Отстраняват се некротичните участъци, секвестри, наличните абсцесни кухини и фистулни ходове. Класическият признак е наличие на кървяща, жизнеспособна и механично здрава кост.
- Как подхождате в хирургичната практика, когато след изчистването останат костни дефекти, и какви локални средства се прилагат в тези празнини?
- Оформеният костен дефект след отстраняването на некротичните тъкани се запълва. В клиниката използваме локални носители на антибиотик, като пол иметил мета крилати и спейсъри. Предимството е висока локална концентрация на антибиотика. Недостатък е, че костният цимент не се резорбира и обикновено изисква последващо отстраняване.
След отстраняване на инфекцията и цимента се пристъпва към реконструкция с различни костни присадки, които да спомогнат в голям процент възстановяването на костния дефект. В клиниката имаме богат опит с използването на биоактивно стъкло, което освен че подпомага борбата с инфекцията, има и способността да се превръща в костен заместител.
- Каква е ролята на микробиологичното изследване при избора на терапевтична стратегия в болнични условия?
- Микробиологичният анализ е фундаментът на успешното лечение. Той насочва терапевтичната стратегия, позволявайки използването на специфични медикаменти срещу конкретния патоген. Това минимализира системната токсичност за пациента и предотвратява развитието на мултирезистентни бактериални щамове в болничната среда. Препоръчително е микробилогичните проби да бъдат взети преди започването на антибиотичното лечение, ако клиничното състояние позволява това. При сепсис или друга спешна ситуация антибиотичното лечение не трябва да се отлага.
- Кои клинични и лабораторни показатели доказват, че хроничният остеомиелит е напълно изчистен от организма?
- Няма единичен показател, който да докаже със 100% сигурност, че хроничният остеомиелит няма да рецидивира. Успешното лечение се оценява комплексно: липса на клинична симптоматика (болка, оток, зачервяване в областта на интервенцията, липса на секреция от раната, възстановяване функцията на крайника) за продължителен период от време, трайно нормализиране на маркерите на възпаление (CRP и СУЕ), както и рентгенографски данни за стабилна костна консолидация, без нови зони на остеолиза (разрушаване на костта).
- При усложнени счупвания често се използват метални импланти, пирони или винтове. Как присъствието им променя хода на една костна инфекция и кога се налага хирургичното им отстраняване?
- Ортопедичните импланти предоставят идеална повърхност за формиране на бактериален биофилм - екстрацелуларна защитна матрица, която прави бактериите резистентни към имунния отговор на организма и антибиотиците. Екстракцията на металната остеосинтеза се налага винаги при клинична нестабилност или след пълното зарастване на фрактурата, за да се елиминира резервоарът на инфекцията.
- Какво се случва с кръвоснабдяването и структурата на самата костна тъкан под въздействието на продължителния инфекциозен процес?
- Възпалителният процес повишава интрамедуларното налягане, което води до компресия на микросъдовете, тромбози и исхемия. Вследствие на тези процеси участъци от костта некротизират и се превръщат в секвестри. Секвестърът представлява девитализиран костен фрагмент, който вече няма нормално кръвоснабдяване. Поради това дори точният антибиотик не може да достигне ефективна концентрация в инфектираната тъкан. По този начин хроничният остеомиелит се превръща в самоподдържащ се патологичен процес.
- Какви са основните етапи в съвременното лечение на хроничните костни инфекции?
- Съвременният терапевтичен алгоритъм включва няколко ключови етапа: точна диагностика (да се оцени специфичността на локализацията, обема на лезията и импланта, наличието на секвестри, състоянието на меките тъкани в областта); миробиологична диагностика; хирургичен дебридман (повторно вземане на материал за микробиология и хистология).
Имаме локална антибиотична терапия, както и използване на различни материали, влияещи неблагоприятно развитието на инфекциозния агент (например биостъкло); възстановяване на костния дефект и стабилността на фрактурата; адекватно мекотъканно покритие чрез кожна пластика или използване на вакуум терапия; продължително и целенасочено антибиотоично лечение.
- Как възрастта на пациента и наличието на съпътстващи заболявания, като захарен диабет например, се отразяват на способността на костта да се справи с инфекцията и променят ли терапевтичния подход?
- Възрастта и коморбидностите, като захарен диабет, влошават значително микроциркулацията, ефективността на имунния отговор, зарастването на раните, по-висок риск от инфекция и др. Това е особено валидно при гериатрични пациенти например при фрактурите на проксималния фемур, където инфекциозните усложнения могат да бъдат критични.
В тези случаи терапевтичният подход е строго мултидисциплинарен: изисква се безкомпромисен гликемичен контрол, оценка на съдовия статус, персонализирана хирургична стратегия, съобразена с намаления оздравителен капацитет на организма. В заключение, въпреки напредъка на медицината искам да подчертая, че невинаги при тези пациенти е възможно излекуването на костната инфекция и редица случаи завършват с трайна инвалидизация и дори фатален край.
Милена ВАСИЛЕВА
ДОЦ. Д-Р ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ, дмн, се дипломира като магистър по медицина в Медицинския университет в София през 2007г. и е доктор на науките по специалността. Бил е асистент към Катедрата по анатомия, хистология и ембриология към Медицинския университет в София и хоноруван асистент към Катедрата по анатомия към Медицински колеж в столицата. От 2016 г. е главен асистент в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, а от 2024 г. е доцент към Клиниката по ортопедия и травматология в същата болница. Има специализации в Загреб, Будапеща, Лодз и Коимбра. Участва в редакционната колегия на Clinical Anatomy (New York), BMC Musculoskeletal Disorders, Journal of Orthopaedic Translation и е зам.-главен редактор на Acta Medica Bulgarica. Носител е на две награди за млад учен и на отличие за високи постижения в медицинската наука и преподаването в областта на хирургичните науки. Автор е на над 250 публикации в национални и междунардни списания, а трудовете му са цитирани повече .от 800 пъти в различни специализирани издания.
