На 16 май отбелязваме Световния ден за борба с цьолиакията (глутенова ентеропатия) – хронично автоимунно заболяване, при което консумацията на глутен уврежда лигавицата на тънкото черво.
В последните години глутенът е набеден за „универсален виновник“, който разваля фигурата, дразни стомаха и ни пречи да изглеждаме добре. Кога ограничаването му е наистина медицински обосновано и кога става въпрос за мода? До какво води изключването му от храната при здрави хора и до колко са полезни т.нар. здравословни храни, които не съдържат глутен?
Разговаряме с д-р Мила Ковачева – Славова, дм, опитен гастроентеролог към Клиниката по гастроентерология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Там се намира един от референтните центрове в страната за лечение на глутенова непоносимост и изписване на лечебна храна за пациентите, които страдат от глутенова ентеропатия.
Д-р Ковачева, какво представлява глутеновата непоносимост и колко често се среща?
Глутенът е общо наименование на протеините (основно глиадин и глутенин), които се срещат в житните култури като пшеница, ръж, лимец, ечемик и овес. Глутенът съставлява 75–85% от общия протеин в хлебната пшеница. Наричан още „лепило“ (от лат. gluten), глутенът има уникални вискоеластични и адхезивни свойства, които придават на тестото еластичност и обем, помагат му да втаса и да запази формата си като опосредства хлябът и печивата са бъдат пухкави.
Днес глутеновата непоносимост или т. нар. чувствителност към глутен без цьолиакия е част от широк спектър заболявания, свързани с прием на глутен. В световен мащаб глутеновата непоносимост се съобщава при около 10% от населението. Скорошни проучвания установяват, че тази честота е нереално висока и надхвърля истинското разпространение на клинично потвърдените случаи. В действителност едва 16-30% от хората, които се самодиагностицират с глутенова непоносимост, страдат от това заболяване. Пациентите с чувствителност към глутен без цьолиакия са на средна възраст около 40 години, предоминантно жени.
Каква е разликата между глутенова непоносимост, глутенова ентеропатия и цьолиакията? Каква е причината за появата на тези състояния?
Консумацията на глутен е свързана с различни болестни състояния, известни общо като нарушения, свързани с глутена. Термините глутенова ентеропатия и цьолиакия са синоними и се отнасят до автоимунно имуномедиирано хронично заболяване на тънките черва, което се развива при хора с генетична предизпозиция. Представлява загуба на имунна толерантност към зърнени протеини с развитие на провъзпалителен, глутен-специфичен CD4 позитивен Т-клетъчен отговор. Предразполагащи фактори за възникването на цьолиакията са стомашно-чревни инфекции, прием на някои лекарства и оперативни интервенции. Наблюдават се структурни промени на тънкочревната лигавица (вилозна атрофия) и малабсорбция. Честотата на цьолиакия за Европа е около 1-1.6% и нараства през последните години. Въпреки това много пациенти не се диагностицират или се диагностицират късно поради широката гама често екстраинтестинални симптоми.
Глутеновата непоносимост е диагноза на изключването. Подобно на цьолиакията и тук пациентите съобщават за симптоми, свързани с приема на глутен, но те са по-леки и не са свързани с автоимунно нарушение като често има и припокриване (оverlap) с функционални нарушения по оста черво-мозък. Необходимо е да се изкючат цьолиакия и алергия към глутен чрез изследване на IgA-tTG и антитела (IgE) срещу глутена. Патогенезата на това състояние не е изяснена, но се счита, че приемът на ферментируеми олиго-, ди- и монозахариди и полиоли (FODMAPs) може да участва в развитието й. Нарушената лигавична бариера на тънкото черво с повишен пермеабилитет, чревна дисбиоза и микробиална транслокация с активация на възпалителни имунни клетки е друг потенциален патофизиологичен механизъм за възникване на глутеновата непоносимост.
Какви са основните симптоми?
Клиничната картина е изключително разнообразна. За класически се считат гастроентерологичните симптоми диария и стеаторея, но те се наблюдават сравнително рядко сред възрастните пациенти. В резултат на малабсорбция пациентите страдат от загуба на телесно тегло, недостиг на микро- и макроелементи – желязо, цинк, калций, витамин В12, витамин Д и други. Често съобщавани са неспецифичните метеоризъм и общ коремен дискомфорт. Може да се наблюдават анемия и завишени чернодробни ензими. Важно за цьолиакията е, че може да се прояви с редица екстраинтестинални симптоми. Такива са имуномедиираните неврологични симптоми – депресия, биполярни нарушения, тревожност, глутенова атаксия, невропатия, енцефалопатия като се описват и състояния, подобни на множествена склероза. Част от пациентите страдат от специфични кожни нарушения – херпетиформен дерматит, както и рефрактерен псориазис и рецидивиращи афти в устната кухина. В някои случаи диагнозата се поставя поради неуточнен инфертилитет или аборти, ранна менопауза или късно менархе. Пациентите са склонни към развитие на остеопороза. Според последните Европейски консенсусни документи е необходими скрининг при високорисковите групи пациенти независимо от наличието и вида на симптомите, а именно пациенти със синдром на Даун, Търнър, Уилямс, както и при родственици с цьолиакия по първа линия.
Как се поставя диагнозата?
Диагнозата се основава на наличието на повишени серологични антитела (срещу тъканна трансглутаминаза, ендомизиални и деамидирани глиадин пептид) и хистологични белези за вилозна атрофия с хиперплазия на криптите и интраепителни лимфоцити от взети поне 6 дуоденални биопсии (4 от дисталната част на дуоденума и 2 от булбус дуодени). Сред серологичните маркери tTG–IgA е средство на първи избор при скрининг на пациенти като най-чувствителен и специфичен маркер – нива над 10 пъти горна референтна граница се приемат за репрезентативни за цьолиакия. Всички изследвания следва да се провеждат по време на прием на глутен от поне 6 седмици, тъй като безглутеновата диета може да даде фалшиво отрицателни резултати. Важно е да се изключи и IgA дефицит чрез измерване на общите нива на IgA в серум.
Има ли лечение?
Цьолиакията е лечимо заболяване, когато се спазва стриктна доживотна безглутенова диета, което означава пълно премахване на пшеница, ръж, ечемик и производни съставки, съдържащи глутен, от храни и напитки. Разрешени безглутенови зърнени храни са например киноа, просо, елда, амарант, кафяв ориз. Пациентите трябва да се насърчават към спазване на балансирана безглутенова диета поради риск от развитие на дефицити на витамини и микроелементи, метаболитен синдром и чернодробна стеатоза. При спазване на безглутеновия режим се очаква от една страна отзвучаване на чревните и извънчревни оплаквания за 2-4 седмици, а от друга – профилактика на дългосрочни усложнения.
В момента в България пациентите с доказана цьолиакия имат право да получават безглутеново брашно, което се заплаща от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) като част от „Списък на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК“. Клиниката по гастроентерология към УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ има дългогодишен опит с диагностицирането, лечението и проследяването на пациенти с цьолиакия и е Референтен център за страната за издаване на протоколи за безглутеново брашно към НЗОК от специализирана комисия.
Има ли безопасен праг на прием на глутен при глутеновата ентеропатия и колко стриктни трябва да бъдат пациентите в спазването на безглутенова диета?
Краткият и сигурен отговор е: Не. Връзката между количеството глутен с възникването на симптоми, мукозна увреда и дългосрочни нежелани ефекти все още не е напълно изяснена. Счита се, че приемът на глутен над 10 mg дневно е опасен за пациенти с доказана цьолиакия, а прием над 50 mg/ден вече уврежда чревната лигавица. Етикетирането на храните „без глутен“, определено от Codex Alimentarius Commission като храна, съдържаща <20 ppm глутен или 20 mg глутен/ кг, е от решаващо значение за придържането към безглутеновия режим. Този безопасен праг е възприет и от европейсите законодателни комисии. Често срещаме върху етикетите на храните „може да съдържа глутен“. Препоръките на Европейските консенсусни документи е пациентите с цьолиакия да избягват прием на такива храни, поради възможен риск от обостряне на болестта.
Цьолиакията има ли връзка с други автоимунни заболявания?
Както всяко автоимунно заболяване, и цьолиакията често се свързва с други подобни състояния. Най-често съпътства захарен диабет тип 1 и автоимунни заболявания на щитовидната жлеза (като тиреоидит на Хашимото и болест на Грейвс). Други съобщавани коморбидности са с автоимунен хепатит, болест на Адисон, селективен IgA дефицит, автоимунен атрофичен гастрит, микроскопски колит, автоимунен панкреатит, първичен билиарен холангит, хипоспленизъм или функционална аспления, синдром на Сьогрен. В случай на диспепсия, малабсорция или хронична диария при тези пациенти е уместно провеждане на насочен скрининг за цьолиакия.
Напоследък, като част от здравословния начин на живот, стана модерно хората да избират храни, на които пише, че са без глутен. Вреден ли е глутенът и има ли смисъл хора, които нямат непоносимост към него, да го избягват?
Глутенът е част от нашето меню от векове. Той е необходим за поддържане на нормална и разнообразна интестинална микробиота, способстваща имунологичната хомеостаза. През последното десетилетие безглутеновите храни се превърнаха в нова бизнес ниша като глобалният пазар на безглутенови продукти се оценява на близо 7 милиарда долара. Рекламират се и насърчава от медиите и примера на много известни личности. Безглутеновите храни са моден тренд сред хората, търсещи здравословен начин на живот или профилактика на бъдещи болести. При липса на медицински индикации (диагностицирани цьолиакия, глутенова алергия или глутенова непоносимост) изключването на съдържащи глутен храни е неправилно, няма да подобри хранителния или метаболитен статус и може да има негативни последици върху здравето. Безглутеновите храни често са небалансирани, не са обогатени на микроелементи и приемът им може да доведе до недостиг на диетични фибри, калций, цинк, магнезий, фолат, желязо, витамин Д, ниацин, рибофлавин и тиамин. Проучвания, оценяващи хранителния състав на преработените безглутенови продукти, са показали по-високи нива на липиди, трансмазнини, протеини и сол в сравнение с техните глутенови аналози. Безглутеновите храни често съдържат и повече захари, за да се компенсира променената текстура поради липса на глутен.
И обратния въпрос – ако един сладкиш, например шоколадов, е без глутен, значи ли това, че е по-малко вреден за фигурата и за здравето като цяло?
Ако се стремим към по-здравословен и разумен хранителен прием, то нека заменим глутеновия десерт с плод, а не с безглутенов сладкиш.
Визитка:
Д-р Мила Ковачева – Славова, дм е специалист гастроентеролог с над 10 години опит. Завършва Медицински университет – София през 2013 г. От 2014 г. е част от екипа на Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, а от скоро и от екипа на МЦ „ИСУЛ – Царица Йоанна“. През 2018 г. защитава дисертационен труд към Катедра по Гастроентерология на Медицински Университет – София на тема: “Проследяване и оптимизиране на панкреасната ензимна заместителна терапия, оценка на нутритивния статус, сърдечно-съдов риск и качеството на живот при пациенти с панкреасни заболявания“. От 2018 г. е асистент, , а от 2023 е главен асистент към Катедра Гастроентерология на Медицински Университет- София.
Д-р Ковачева участва активно в множество национални и международни научни събития по специалността си. Член е на редица международни и национални научни организации. С над 30 публикации в български и международни специализирани научни издания.
Източник: Medical News
