Доц. д-р Борислав Кючуков (Б.К.): Глаукомата не е едно-единствено заболяване, има много подвидове глаукоми. Определението за тях е оптикопатия, или увреда на зрителния нерв. Най-често тази увреда възниква вследствие на високо вътреочно налягане, но невинаги. Има и видове глаукома, които са с нормално или дори с ниско налягане, но общото между тях е увредата на зрителния нерв.
Д-р Нора Великова (Н.В.): Причината за глаукомата все още не е известна, но основният рисков фактор при нея и този, на който можем да повлияем, е високото вътреочно налягане. Това е идеята на всяка от линиите за лечение на глаукома - да се понижи вътреочното налягане, защото се знае, че то предизвиква типично увреждане на зрителния нерв, водещо в крайните стадии до необратима атрофия на зрителния нерв и до слепота.
Възрастово обусловена ли е глаукомата и боли ли тя?
Н.В.: На практика можем да я срещнем във всяка възраст - и в детската, и в младата възраст - това е ювенилната глаукома, във възрастта 10 - 30 години. Обикновено след 45-годишна възраст вече говорим за глаукома при възрастни и тя се класифицира като първична откритоъгълна, закритоъгълна глаукома, вторична пигментна глаукома, псевдоексфолиативна и т.н. Ние сме много фокусирани върху една от вторичните глаукоми, за която знаем, че причинява високо вътреочно налягане на база обструкция, на запушване на филтъра на преднокамерния ъгъл, т.нар. трабекуларна мрежа. Тя е патологично променена и води до повишено съпротивление при оттичането на вътреочната течност. Точно тази структура ние обработваме по време на миниинвазивната антиглаукомна процедура, която въведохме при възрастни пациенти.
Б.К.: Най-честата, първичната откритоъгълна глаукома обикновено се среща след 55-60-годишна възраст и при нея вътреочното налягане (ВОН) е над физиологичната горна граница, която е 21 милиметра живачен стълб. ВОН се установява на 23-24-27 милиметра живачен стълб. Тези умерено повишени стойности на ВОН не се усещат от пациента или ако се усещат, има неспецифично напрежение, лесна умора в очите, тоест нетипични, неясни оплаквания, които рядко водят до посещение в очен кабинет. Като тук трябва да направим контраста с един друг подвид глаукома и тя е закритоъгълната глаукома със закритоъгълен глаукомен пристъп. При нея вътреочното налягане внезапно достига много високи стойности от 45, 50, 60 mm Hg. Класическото сравнение е, че окото става твърдо като камък и това много високо налягане причинява изключително силна болка. Понякога имитира инфаркт на миокарда или перфорирана язва на стомаха или на дванадесетопръстника, нерядко има диференциално диагностично затруднение. Пациентът е приет в спешно отделение и се изследват коремните органи или сърце, а той всъщност има много силна, непоносима, влудяваща болка от високото вътреочно налягане. Тази болка ирадира надолу, примерно към лявата ръка, което е класически симптом за миокарден инфаркт. Тези състояния не са много чести, но тъй като от създаването на очната клиника в УМБАЛ „Царица ЙоаннаИСУЛ" през 1986 г. имаме спешен профил и денонощен ритъм на работа, такива пациенти относително по-често идват при нас, когато търсят помощ за много силна болка в окото. Тоест по темата „Боли ли високото вътреочно налягане" отговорът е и да, и не, защото имаме много видове глаукоми, при които ВОН е увеличено в различна степен.
Н.В.: При всички останали глаукоми тя протича безсимптомно и това е най-коварното в нея, защото когато човек има болка или някакъв дискомфорт, търси лекар, а ако пациентът не се преглежда редовно, заболяването действа подмолно и предизвиква постепенна и прогресираща атрофия на зрителния нерв.
Как се установява проблем със зрителния нерв при ежегоден очен преглед?
Б.К.: Тук стигаме до въпроса какво включва и трябва да включва един очен преглед. Когато хората след 45-годишна възраст отиват на регулярния си очен преглед за изписване на нови, малко по-силни очила за четене, те трябва да преминат през всички етапи на очния преглед, който включва определяне на зрителна острота за далече и за близо, измерване на вътреочното налягане и оглед на очното дъно. Цялостният очен преглед има тези три елемента - зрение, очно налягане, очно дъно. Ако в някоя малка квартална оптика или в малък или по-голям кабинет се пренебрегне някой от тези елементи, се пропуска именно онази първична откритоъгълна глаукома, която се появява във възрастта, когато се подменят на определен период очилата за четене. Тя се пропуска, защото на пациента не е измерено ВОН или не е огледано очното дъно, за да се види, защото казахме, че има глаукома с нормално налягане, глаукомната екскавация (атрофия) на зрителния нерв.
Н.В.: Затова, когато пациентите отиват на регулярния си преглед за очила за четене, трябва да изискват - измерете ми налягането, искам да ми се видят очните дъна. Много често имаме пациенти, на които редовно се изписват нови по-точни очила за четене, но се пропускат обстойните прегледи.
Б.К.: в развитите западноевропейски страни обикновено очилата се изписват от оптометристи. Такива оптометристи вече имаме и у нас, но все още няма нормативна регулация на техния преглед и изискване за оглед на очните дъна. Те могат да изписват прекрасни и точни очила и за далече, и за близо, но ако изпуснат другите два елемента на очния преглед, пропускаме онези очни заболявания, свързани с възрастта, а именно глаукомата или пък макулната дегенерация, свързана с възрастта. Тя представлява възрастова увреда в центъра на ретината малка зона с диаметър около 1 mm, благодарение на която ние четем, пишем, виждаме цветовете, най-малките детайли. Ако този 1 mm се увреди, изведнъж зрителната ни острота пада на под 10%.
Защо е важно да се огледа очното дъно?
Б.К.: Налягането е много важен елемент от очния преглед, но не единственият, по който откриваме заболяването глаукома. Има глаукома с нормално налягане, при която е налице оптикопатия. Увредата в зрителния нерв се вижда, когато очният лекар погледне с малък апарат (офталмоскоп) очното дъно, за да види променения зрителен нерв. С подходяща високоспециализирана апаратура (оптичният кохерентен томограф) може допълнително да се направи дигитално триизмерно изследване на зрителния нерв и не само да се потвърди изтъняването на нервните влакна, но да служи и като база, спрямо която при бъдещи подобни измервания да се прецени дали тази увреда нараства. Това е метод, с който анатомично се доказва и проследява увредата, а има и методи, които изследват функцията на зрителния нерв търсят се границите на зрителното поле чрез компютърен периметър. Пациентът първоначално няма да усети болка, тежест и напрежение и да си каже „има нещо с очите ми". Той ще усети, че периферното му зрение започва да намалява. В развитите западноевропейски страни е важно не само да имаш определена зрителна острота, за да притежаваш шофьорска книжка, но да имаш и запазено зрително поле. Защото има глаукомни пациенти, които имат висока зрителна острота, но силно ограничено периферно зрение и не виждат изскачащите коли. Това у нас не е включено като изискване за правоспособност за водач на МПС.
Колко дълъг е процесът на атрофия на очния нерв и какви са възможностите за лечение на глаукома?
Н.В.: Този процес зависи много пряко от ВОН. Никак не е трудно много високото ВОН бързо да увреди нерва.
Б.К.: в случая с пристъп от закритоъгълна глаукома, ако пациентът остане няколко дни до една седмица с налягане 50-60 mm, окото ще бъде практически сляпо. Глаукомната оперативна техника, която е обект на дисертацията на д-р Великова и която тя въведе тук в клиниката, е за напреднали състояния на откритоъгълни глаукоми, при които четирите или петте вида медикаменти под формата на очни капки вече нямат достатъчен ефект, и дори и лазерните процедури са неефективни. Следващата стъпка е реална хирургична операция, като в последните 10-15 години по света се разработват миниинвазивни техники. Стремежът на всяка хирургия е да работи през все по-малък отвор, който по-бързо зараства, по-редки и по-леки са усложненията, а тези микроразрези и миниимпланти са по-сигурни и по-безопасни от класическата глаукомна хирургия.
Н.В.: Тази процедура се нарича гониотомия. Това е миниинвазивна операция, правена при деца още през 30-те години на миналия век, само че с доста по-примитивен инструмент от този, с който работим в момента. С него се разрязва една структура, през която се осъществява дренажът на вътреочната течност. При децата тази структура има много еластични влакна и след разреза се отваря пространство, за да може да се оттича вътреочната течност. При възрастните обаче тази структура не е толкова еластична и затова техниката е изоставена при възрастни хора. През 2015 г. един много известен американски професор, Малик Кахук, решава да направи инструмент, който да бъде удобен за работа при възрастни пациенти. Той не само прави разрез, но и отстранява част от трабекуларния апарат, за да не може той да срасне отново. Процедурата ексцизионна гоитомия работи отлично при повечето видове откритоъгълна глаукома. Тя, освен че намалява с до 50% ВОН, намалява и броя медикаменти, които пациентите ползват като капки. Например ако един пациент е с 27 ВОН и капе 4 или 5 вида капки, средните ни резултати в края на първата година от проследяването са ВОН 13-14 и употребата на един или на два вида капки.
Б.К.: С тази процедура не можем да спечелим зрение, защото зрението при глаукомните пациенти пряко зависи от степента на атрофия на зрителния нерв. За съжаление, не съществуват лечебни средства нервът да регенерира. Това анатомично не е възможно. С тази много щадяща и елегантна процедура се намалява ВОН, когато сме изчерпали възможностите на медикаментите.
A те за какъв период се изчерпват?
Н.В.: Индивидуално е, но немалко са пациентите, които години наред са капали капки или в рамките на 1-2 години са им изписани първи, втори, трети и капят пет вида медикаменти. И въпреки това, щом налягането е високо с капки, нервът продължава да атрофира и пациентът продължава да губи периферното си зрение. Ексцизионната гониотомия по Кахук успява да запази зрението такова, каквото е към момента на операцията, защото сваля ВОН сама или с помощта на капки до онези ниски стойности, при които нервът да не продължава да се уврежда. Това трябва да се подчертае - не можем да спечелим зрение при глаукомния пациент, но можем да спрем или силно да забавим загубата на зрение.
Б.К.: Капките изчерпват възможностите си за различен период от време -1,2,5,7 или повече години. Пациентите с глаукома са хронично болни, те са диспансеризирани. Предполагам, че за читателите ви ще бъде важно, че тази много елегантна и миниинвазивна процедура може да се съчетава едновременно с операцията за катаракта, тъй като и за двете операции се използват едни и същи роговични отвори.
Н.В.: Често комбинираме двете интервенции, защото самата операция за катаракта сваля в малка степен ВОН и като добавяме и глаукомната процедура, резултатът е още по-голям. В същото време не се налага да правим допълнителни разрези и да причиним допълнителна травма на очната повърхност.
Колко Време трае тази операция и след колко Време пациентът би могъл да бъде изписан?
Б.К.: Тази процедура не възстановява зрението и не го подобрява, тя спира или силно забавя глаукомния процес на съответния етап. По правило пациентът може да бъде изписан на следващия ден. Това е амбулаторна хирургия под местна анестезия, с капкова упойка и с малко анестетик около окото. Както пациентът с катарактна операция може да бъде изписан на следващия ден, така и пациентът с комбинираната операция или със самостоятелната гониотомия може да бъде изписан на следващия ден.
Покрива ли се тази операция от НЗОК?
Б.К.: Помощ за въвеждането на тази процедура имахме от Медицинския университет в София. Д-р Великова подготви научен проект, с който МУ - София, финансира първите 10 -15 операции с ножчето по дизайн на проф. Кахук. Ножчето и кохезивната вискозна субстанция са скъпите консумативи. Той не се поемат от НЗОК, подобно вътреочната леща при катаракта, на силиконовото масло и тежката течност при отлепване на ретината и т.н. За съжаление, те се закупува от пациента, докато глаукомната операция е по амбулаторна процедура №20 от НЗОК. В момента цената тук, на касата на болницата, е около 770 - 780 лв. за острието и около 100 200 лв. за вискосубстанциите.
Н.В.: Пълните разходи по операцията са около 900 лв. заради покупката на едни вискосубстанции, които са необходими за операцията.
Б.К.: Въвеждането на миниинвазивна процедура ексцизионна гониотомия е подкрепено и от няколко научни прояви. Периодично резултатите ни са съобщавани както на националните ни конгреси на Българското глаукомно дружество, на Българското дружество по офталмология, така и в чужбина. Наскоро д-р Великова беше в Рим на конгрес на Световното глаукомно дружество, а пък миналата година тя имаше презентация и в Милано на Европейското дружество на катаракталните и рефрактивни хирурзи, защото това са предносегментни хирурзи и катарактната хирургия е тясно свързана с глаукомната. Дори има специални научни сесии за техники на катарактна хирургия при глаукомни пациенти, защото има специфики.
Н.В.: Тенденцията в момента в световен мащаб е, преди да се пристъпи към класическата глаукомна хирургия, да се направи една такава миниинвазивна процедура, за да се отложи евентуално класическата трабекулектомия. Мога да изтъкна основните разлики между класическата и миниинвазивната. Това е, че при класическата правим изкуствен път, през който да се оттича вътреочната течност, докато при миниинвазивната се подобрява естественият дренаж на окото. Това е по-физиологично, по-рационално и така следваме световните практики. Разбира се, в онези много, много напреднали случаи, в които има нужда от много ниско налягане, например под 8, директно се пристъпва към класическа хирургия. Защото при много увреден зрителен нерв имаме нужда от много ниско ВОН, за да се запази онова малко островче централно зрение, което е останало от зрителното поле. вазивната процедура?
Б.К.: Не, разбира се. Имал съм случаи, обаждат ми се по телефона: „Имам глаукома, разбрах, че правите нова процедура, искам да си запиша дата за операция." Това е невъзможен подход. Гониотомията има своите показания и пациентите се селектират за нея, необходим е доста прецизен преглед от лекар глаукомолог с оглед на преднокамерния ъгъл на двете очи, който да реши какъв тип лазерна или хирургична процедура е подходяща за конкретния пациент, при който медикаментите по формата на очни капки вече не са достатъчни за нормализиране на вътреочното налягане.
Интервюто взе Десислава Николова
*****
Доц. д-р Борислав Михайлов Кючуков Завършва Медицински Университет - София през 1995 г., след това е докторант в Катедра по офталмология, МУ - София, и специализира очни болести в Очна клиника на УМБАЛ „Александровска". През 2003 г. защитава дисертация на тема „Ултразвукова биомикроскопия на цилиарното тяло и периферната витреоретина". Последователно работи като младши асистент, асистент и старши асистент в Катедрата, за да се хабилитира като доцент по офталмология през 2012 г. В Катедра по Спешна медицина, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ". От ноември 2012 г. до сега е началник на очната клиника с единствения спешен очен кабинет с денонощен режим на работа в столицата и западна България. През годините е работил и в частни специализирани очни болници като „Вшкън" и „ДЕН". Утвърдил се е като водещ специалист по рефрактивна роговична и катарактна хирургия, лазерни корекции на зрението, кератопластика, травматична катаракта, очни травми, ултразвукова диагностика и др. Специализирал в Нидерландия, Белгия, Германия, Великобритания, Чехия и др. Дългогодишен екзаминатор на ЕВО (European Board of ophthalmology) на специализанти по офталмология от ЕС, лектор в основния курс за български специализанти по очни болести и член на изпитна комисия за изпит за специалност. Членува в редица дружества като ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons), American Academy of ophthalmology, International Society of Refractive Surgery, Българско глаукомно дружество, Българско дружество по офталмология.
Д-р Нора Великова-Павлова е специалист „Очни болести" в Очна клиника на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ" и асистент към катедра „Спешна медицина", МУ - София. От 2010 до момента работи в клиниката като лекар специализант и ординатор и като асистент. Професионални й интереси са свързани с миниинвазивна и конвенционална хирургия при глаукома, дренажни импланти За глаукома, очен травматизъм, естетична и реконструктивна хирургия на клепачи, обща офталмология. Д-р Великова има 20 курса За следдипломна квалификация, 3 спечелени стипендии за специализация и практични хирургични курсове в Австрия, Испания, Ирландия, Швейцария, Италия, Португалия, Гърция и България, 20 участия в български и международни конгреси, 27 публикации в български и международни форуми и списания. Д-р Великова членува в Българското глаукомно дружество, Българското дружество по офталмология, European Society of Cataract and Refractive Surgeons.
Източник: сп. Капитал здраве, стр. 54,55,56,57
