Доц. Тодор Попов е ръководител на Катедрата по УНГ болести и хирургия на глава и шия към Медицински университет – София и един от водещите специалисти в Клиниката по УНГ болести на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Той е консултант към УНГ отделението на МБАЛ „Д-р Тота Венкова“ в Габрово и председател на Българското дружество по онкология и хирургия на глава и шия.
Доц. Попов, кои тумори преобладават сред пациентите на Клиниката по УНГ болести в ИСУЛ?
Основната група е тази на плоскоклетъчните карциноми на главата и шията, които най-често обхващат ларинкса, гълтача, фаринкса, устната кухина и езика. Пациентите попадат при нас в различни стадии на заболяването.
Класическа проява дори на ранен карцином на ларинкса в областта на гласните връзки е дисфонията, т.е. промяната в гласа. Ако тя продължава повече от две-три седмици, гласните връзки задължително трябва да бъдат прегледани от специалист по ушно-носно-гърлени болести. Към днешна дата златният стандарт е това да се направи чрез фиброскопия, а не само с огледалце, защото при този метод много често се пропускат ранните лезии на гласните връзки.
Когато започнах специализацията си, все още се преглеждаше само с огледалце. През последните 10–15 години навлезе фиброскопията и за нас тя вече е част от стандартния преглед на пациента, особено когато има подобно оплакване.
Достъпно ли е това изследване в цялата страна?
Не навсякъде, за съжаление. Затова подчертавам, че при промяна в гласа задължително трябва да се направи фиброскопия, защото не всичко се вижда с огледалце. Втори тревожен сигнал са проблемите с преглъщането или усещането за чуждо тяло при преглъщане.
Когато процесът е в предните отдели, например в устната кухина, самият пациент може да види, че нещо се случва – че има рана или друго дразнещо образувание. Важно е да се отбележи, че болката е много късен симптом. Появи ли се болка, нещата вече са сериозни и онкологичният процес е много напреднал. Нерядко пациентите получават подуване в областта на шията, без да изпитват болка. Не всяко подуване е онкологичен процес, но това е първото, което трябва да се провери.
В момента има промяна във възрастта и профила на пациентите, които страдат от различни видове рак на главата и шията.
Докато преди 15–20 години огромен процент от болните бяха 50–60-годишни мъже, които пушат и употребяват много алкохол, в момента мога смело да твърдя, че 40% от онкологичните случаи са при по-млади хора, които не са пушачи или поне не пушат много и не злоупотребяват с алкохол.
HPV инфекцията стои в основата на рака при тези пациенти. Както при жените HPV може да причини рак на маточната шийка, така вирусът може да доведе и до рак най-често на небните сливици, езичната сливица, корена на езика и съседните области. В момента виждаме много висок процент такива пациенти. При това много от тях са в 30-те или 40-те си години – млади и активни хора.
За съжаление, имах серия от случаи на карциноми при пациенти почти в детска възраст, което е много нетипично.
Каква е симптоматиката при тези млади пациенти? Има ли нещо по-специфично?
Всичко зависи от мястото, от което изхожда туморът. Обикновено HPV-индуцираните карциноми са на небната сливица или в корена на езика. Много често първият симптом не е свързан с преглъщането, а е неболезнена подутина на шията, която всъщност представлява метастаза.
Това обикновено е първата проява. Тези подутини са разположени по-странично на шията, а не по средата. Не бива да страдаме от канцерофобия и хората не трябва да изпадат в паника, ако напипат подутина. Но ако има видимо, макар и неболезнено подуване на шията, първото, за което трябва да се мисли, е метастаза, например от карцином на сливицата.
За съжаление, тези хора много често попадат в общата хирургия или в други клиники, без да бъдат прегледани от онкоспециалист. Нерядко на пациента се казва, че това е киста, която ще бъде отстранена. В някои случаи обаче „кистата“ се оказва метастаза.
Затова в началото към подобни образувания не трябва да се подхожда като към обикновени кисти. Ако пациентът е на 30 или повече години и има киста на шията, задължително трябва да се провери дали не става дума за метастаза. Разбира се, има и кисти. Първо обаче трябва да се изключи по-тежката диагноза.
Има ли алгоритъм при дисфония, която продължава повече от две-три седмици?
Да. При дисфония, която продължава повече от две-три седмици, областта задължително трябва да бъде добре огледана чрез ендоскопия, по-конкретно фиброскопия. Изследването се прави в амбулаторни условия с малка камера и може да се прилага и при деца.
Ако се подозира някакъв проблем, пациентът трябва да бъде насочен към специализирана клиника с достатъчно голям опит. Подходът се определя в зависимост от установената находка.
При някои лезии може да се използва лазерна хирургия. Много от лезиите са доброкачествени, но лечението им също е оперативно – чрез трансорална лазерна хирургия.
А кои пациенти са подходящи за трансорална лазерна хирургия?
За 10–15 години натрупахме наистина значителен опит в тази хирургия и тя вече може да се прилага при много висок процент от пациентите. Първото условие е туморът теоретично да може да бъде отстранен.
Чрез трансорална лазерна хирургия се отстранява всичко, което позволява този подход. Това обикновено са всички ранни карциноми на гласните връзки и гълтача, както и немалка група от средно напредналите тумори, например в трети стадий.
Много често по този начин успяваме да направим резекция на езика или на сливицата. Дори напреднали карциноми на горната част на гръкляна, т.е. на ларинкса, успяваме да отстраним чрез трансорална лазерна хирургия. Това е изключително важно за следоперативния период на тези болни, защото те се възстановяват много по-бързо.
След отворена операция големият проблем е храненето. Пациентът трябва да се храни със сонда месеци наред.
При трансоралната лазерна хирургия понякога си позволявам да оставя пациента без сонда дори когато става дума за големи резекции. В началото пациентите приемат само вода и са на вливания, но като цяло се възстановяват много бързо. За сравнение, след външни операции при много напреднали лезии възстановяването е значително по-тежко.
Кога и как комбинирате хирургията с други терапии като лъчелечение, химиотерапия или таргетна терапия?
При онкологично болните следваме протоколите за лечение. Ранните карциноми, които са в стадии Т1 и Т2, т.е. по-малките тумори, трябва да бъдат отстранени, обикновено през устата с лазерна хирургия. Ако успеем да премахнем всичко, пациентите обичайно остават само под наблюдение. Не се прилага лъчетерапия или друго допълнително лечение.
Когато говорим за напреднали карциноми – в трети и четвърти стадий, с метастази на шията и т.н., подходът е различен. Обикновено формацията се отстранява заедно с метастазите на шията. Следоперативно, според златния стандарт, се прилага лъчетерапия или комбинация от лъче- и химиотерапия.
Това дава най-високи шансове за преживяемост при напреднал рак на главата и шията. Миналата година, през август и септември, беше публикувано проучване с нов протокол, при който към този златен стандарт се добавя имунотерапия.
От около месец този протокол с имунотерапия, която е доста скъпа, се реимбурсира и в България. В ИСУЛ вече го прилагаме. Първият пациент в страната премина през това лечение почти веднага след осигуряването на достъп до имунотерапията.
Тя не е подходяща за всеки и се правят допълнителни изследвания. Пациентът първо преминава през два цикъла имунотерапия, след което се извършва операция и се прилага лъчетерапия, а после имунотерапията продължава. Това повишава преживяемостта с 10% при пациентите, които отговарят на условията за тази терапия.
При кои локализации може да се приложи новото лечение?
При повечето тумори в областта на главата и шията – на гръкляна, гълтача, устната кухина, езика и т.н. За последните 30 години не е имало друга подобна новост.
Тепърва ще видим резултатите в практиката, но засега този протокол показва много обнадеждаващи резултати.
Къде е границата между органосъхраняващия подход и тоталната ларингектомия?
Това е много важен въпрос. Когато ракът обхваща функционална структура на гръкляна, а именно т.нар. крикоаритеноидна става, и има фиксация със засягане на задната част на крикоаритеноидния комплекс, тогава органосъхраняващата операция е теоретично невъзможна. Става дума за конкретна сублокализация на тумора в ларинкса.
Можем да отстраним голяма част от гръкляна, да го реконструираме и пациентите отново да могат да преглъщат. Но когато туморът е обхванал една ключова структура, която е функционалното сърце на гръкляна, е невъзможно да се извърши операция без тотална ларингектомия.
Световните златни стандарти гласят следното: когато при трети стадий е показана ларингектомия, може първо да се опита лъчетерапия. Ако не се постигне резултат, тогава се пристъпва към хирургия. Но когато става дума за четвърти стадий, шансовете за излекуване с лъчетерапия намаляват значително. Тогава още от самото начало трябва да се пристъпи към ларингектомия, която е изключително инвалидизираща операция за пациента.
Добрата новина е, че възможностите за органосъхраняваща хирургия непрекъснато се увеличават, независимо дали операцията е отворена или трансорална. Тя е възможна и при голяма част от туморите в трети стадий, които не обхващат крикоаритеноидния комплекс.
При голяма част от тези тумори успяваме да запазим гръкляна – независимо дали операцията се извършва с лазер или чрез външен достъп. Остават карциномите в четвърти стадий, най-напредналите, при които гръклянът обикновено не може да бъде спасен. Това са пациентите, при които диагнозата е поставена късно. Като цяло те са малка група, но все още се срещат.
Когато започвах специализацията си, ларингектомията се прилагаше много често. В момента половината от онкологичните пациенти идват в ранен стадий, при който може да се постигне добър органосъхраняващ резултат.
Как реконструктивната хирургия разширява границите на операбилността?
Понякога идват пациенти с огромни тумори, защото са чакали твърде дълго. В други случаи туморът е бил на „тихо“ място и се е развивал без съществени симптоми. Това е първата група.
Втората група включва хора с по-голям тумор в област, при която единственият начин да се запази гръклянът е околните структури да се реконструират с т.нар. ламба. Това са присадки от други части на тялото, с които можем да изградим нов гълтач или език.
Преди два месеца например извършихме такава операция на хранопровода. Мотивира ни осъзнаването, че ако реконструираме този отдел от горните дихателни пътища, хората ще имат много по-високо качество на живот.
Такива операции са редки и е добре, че е така, защото са изключително тежки и обемни. Продължават по 8–10 часа. Реконструкцията се извършва с част от предмишницата и кръвоносните съдове, които хранят тази част на ръката. Тези съдове се свързват с много фин шев със съдовете на шията, а присадката започва да замества отстранените по време на операцията тъкани. Вероятно всяка такава операция е уникална.
Не е важно да я направиш само веднъж. Важно е да създадеш ориентирите и организацията, така че, когато дойде следващият подобен пациент, да знаеш, че има система и може да се планира още една операция.
За съжаление, в целия свят тези операции се извършват от мултидисциплинарни екипи. При нас обаче е различно – всичко се прави от лекарите в нашата клиника. Ние вземаме присадката от ръката, отстраняваме тумора и извършваме всичко от началото до края.
Това е единственият шанс ние като клиника да бъдем адекватни и тази дейност да не е кампанийна, а да се превърне в стандартна операция. Така можем да имаме ефект за обществото, вместо да извършваме само спорадични интервенции.
Автор Илияна
Ангелова
Източник: credoweb.bg
***
За новите технологични придобивки на Клиниката по УНГ болести, които разширяват възможностите на лекарите, можете да прочетете >>>ТУК
