Бъбречните заболявания често остават неоткрити с години, тъй като имат дискретни симптоми, които хората подценяват. Единствено редовната профилактика чрез достъпно 1 изследване на кръв и урина може да предотврати тежко увреждане на бъбреците и да осигури доброто лечение на възникнало заболяване. По темата разговаряме с доц. д-р Васил Василев, д.м., началник на Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ и един от най-опитните нефролози у нас.
- Доц. Василев, защо на практика се оказва че нефрологът стои в основата на всички вътрешни заболявания: кардиология, ендокринология, урология?
- Съвременните концепции за социалнозначимите заболявания и синдроми, каквито са например захарният диабет, хипертоничната болест, сърдечната недостатъчност, хроничното бъбречно заболяване, както и многобройните техни усложнения, дефинират бъбрека като ключов орган, участващ както в тяхното развитие, така и като прицелен за тяхното адекватно лечение. От векове се знае, че никой орган в организма не е изолиран, а в последните години станаха ясни редица молекулни механизми, чрез които различните органи си влияят един на друг, взаимодействат си и при болест на даден орган неминуемо се лроменя функцията на всички останали. С други думи, патологичните процеси в бъбрека са тясно свързани и рефлектират върху проблеми и страдания във всички други органи, и обратно. Това доведе до съвременното разбиране, че е необходим интердисциплинарен, цялостен, задълбочен и комплексен подход към пациентите със социалнозначими заболявания. Ако трябва да сме максимално прецизни, е нужно да кажем, че важен е бъбрекът, а не нефрологът. Значимият за пациента медицински специалист е този, който разбира механизмите, по които се развиват патологичните процеси, и съумява да ги лекува правилно и навреме, независимо дали е нефролог, кардиолог или ендокринолог, защото принципите в медицината са едни и същи. Ние трябва да познаваме максимално добре както общите принципи, така и специфичните особености на различните органи в организма. От своите учители знам, че няма по-важна и по-малко важна медицинска специалност, респективно, специалист. Ако например човек губи зрението си, то за него най-важен би бил добрият офталмолог, ако страда от тежък гломерулонефрит, то това би бил добрият нефролог, ако има левкемия - опитният хематолог и т.н. Но ключовата думичка във всички тези примери е „добрият". Разбира се, лично за мен най-красивата медицинска специалност е нефрологията!
- Наричат бъбреците „мълчаливият" орган на нашето тяло, тъй като често клиничните прояви, които предизвикват безпокойство у пациента, се появяват едва, когато бъбречната функция вече е загубена почти до 70%. Как да разберем, че имаме проблем с бъбреците? В края на краищата, болките в кръста и отоците на краката са доста често срещани.
- Това е точно така. Огромната част от сериозните заболявания, които са причина за развитие на синдрома хронично бъбречно заболяване, каквито са захарният диабет, хипертоничната болест, хроничните гломерулонефрити и редица други, в своите начални стадии на развитие могат да бъдат напълно безсимптомни и неосезаеми за пациента. Това ги прави коварни и подмолни. Колкото и парадоксално да звучи, един от „най-хубавите" симптоми в медицината, в това число и в нефрологията, е болката в началото на развитие на болестта, просто защото тя разкрива заболяването, прави го осезаемо и изпраща навреме пациента на лекар.
От един от моите учители в нефрологията знам, че хубавите болести болят, лошите - не. Въпреки това оплаквания и симптоми, като отоци, никтурия (нощно уриниране), отпадналост, лесна уморяемост, промяна в цвета и количеството на отделената урина, повишена пенливост на урината, главоболие, трябва да ни алармират и да насочат пациента към общопрактикуващия лекар, особено, ако вече предходно е диагностицирана хипертонична болест, захарен диабет, подагра или друго заболяване, за които се знае, че увреждат бъбрека. Адекватното поведение в тези случаи налага щателен клиничен преглед, като на помощ в ранната диагностика идват и лабораторните методи за изследване на някои ключови уринни и кръвни показатели, що се касае до бъбречната увреда. Такива са изследванията за албуминурия (количеството албумин в урината), протеинурия (количеството на белтък в урината), изследването на уринния седимент, на кръвни показатели, като серумен креатинин с определяне скоростта на гломерулна филтрация, урея, пикочна киселина, кръвна захар, липиди и редица други. Във всеки орган са заложени компенсаторни механизми и при едно негово хронично заболяване често за дълго функцията му остава сравнително компенсирана именно поради наличието на тези механизми. От този принцип не прави изключение и бъбрекът. Със съвременните диагностични средства, с които на този етап разполага медицината, намалена бъбречна функция можем да диагностицираме чак след като човек загуби над половината до две трети от нефроните - основните структурни и функционални единици на бъбрека. По дефиниция хроничното бъбречно заболяване, независимо каква конкретна болест го е причинила, се развива по общи единни болестни механизми и е прогресиращо патологично състояние, което често води до развитие на бъбречна недостатъчност - стадий от развитието на хроничното бъбречно заболяване, при което човешкият организъм се нуждае от органозаместващо лечение - диализа или бъбречна трансплантация. Обикновено до бъбречна недостатъчност много често се стига за години - достатъчно бавно, за да можем да осъществим навременна диагностика и да проведем адекватно лечение на конкретната бъбречна болест, да удължим живота на бъбрека, за да отложим максимално във времето бъбречната недостатъчност, а по този начин да бъде удължен и животът на самия пациент.
- През последните години появиха ли се нови фактори, които променят общата картина по отношение на бъбречните заболявания?
- Бих казал - да. Основният такъв скорошен и значим фактор бе пандемията otCOVID-1 9.Тя оказа влияние както в чисто медицинския си аспект, така и в психосоциален такъв. Имам предвид това, че наред с редицата патологични процеси в организма, отключвани от коронавируса, засягащи имунните процеси, възпалението, коагулацията, значително се наруши ритъмът на адекватното и навременно диагностициране, и лечение на редица бъбречни заболявания, тяхното, бих казал, даже неглижиране в предходните няколко години, а това рефлектира в ускорената им прогресия. Наред с това обаче в позитивен аспект се появиха и редица доказателства за ползите от някои иновативни терапевтични подходи в областта на нефрологията, в това число вече достъпни и в България, които забавят прогресията на бъбречните заболявания.
- Имат ли си свой географски отпечатък тези заболявания? Ако това е така, по какво се различава българският пациент в нефрологията от тези в останалите страни?
- За да бъда коректен в отговора на този въпрос трябва да разполагам с надеждни конкретни количествени данни относно честотата и разпространението на различните бъбречни заболявания в България. За съжаление, официален реален регистър на бъбречните заболявания у нас не съществува. С оглед адекватността на една здравна система, такъв регистър е от ключово значение. Смятам, че трябва да работим в тази насока. Като цяло, биологията на българския нефрологичен пациент не се различава съществено от тази на болен в т.нар. „западни общества".
- Защо хроничните бъбречни заболявания получават толкова голямо внимание по света през последните години?
- От дълги години е известен фактът, че хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) е фактор, който намалява продължителността на живота и неговото качество при пациентите. Както споменах вече, хроничното бъбречно заболяване, сърдечната недостатъчност, метаболитният синдром са различните взаимно потенциращи се аспекти от патогенезата на общ синдромокомплекс, намаляващ многократно преживяемостта при пациентите. Може би именно затова хроничното бъбречно заболяване се нареди напълно заслужено сред социалнозначимите болестни фактори както в световен мащаб, така и у нас. Наред с това, развитието на съвременните теоретични концепции в медицината, на по-чувствителни диагностични методи, тяхното навременно и достъпно приложение, както и поточното дефиниране на рисковите популации от хора, даде възможност за получаване на по-реална картина на бъбречната, сърдечната и метаболитната патология. Радвам се, защото категорично мога да кажа, че като цяло българската нефрология не прави изключение от тези световни тенденции – както в диагностично, така и в терапевтично отношение.
-Ако бъбречното заболяване се открие в ранен етап, как може да се запази качеството на живот на човека?
- Отговорът на този въпрос звучи много просто... С адекватно и навременно поведение от страна на специалистите в доболничната и болничната медицинска помощ, в това число и профилактиката, но задължително заедно с отговорното и активно участие на пациента. Все още обаче всички заедно трябва да работим усилено за постигането на по-добри резултати! В последните години са достъпни качествено нови ефективни терапевтични подходи и медикаменти, които намаляват прогресията на хроничното бъбречно заболяване, редуцират риска от сърдечносъдова смърт при пациентите и удължават техния живот. Колкото по-рано се диагностицира хроничното бъбречно заболяване и се започне адекватна нефропротективна терапия, толкова тя е по-ефективна.
- Как се решава проблемът с профилактиката на ХБЗ в другите страни и у нас? Какви проблеми на нефрологията са актуални конкретно за България?
- От ключово значение за увеличаване продължителността на живота на пациентите и повишаване на неговото качество е профилактиката. Голяма част от сериозните нефрологични заболявания, които водят до развитие на хронично бъбречно заболяване, не могат да бъдат първично профилактирани, тъй като почиват на сложен генетичен терен и редица имунни и възпалителни механизми. Когато обаче, те са налице и се диагностицира хронично бъбречно заболяване, от огромно значение е вторичната профилактика на усложненията. Познаването на всички тези процеси и механизми, тяхното навременно установяване и адекватно лечение, намалява риска от усложнения и удължава живота на пациентите с бъбречни заболявания. За целта са необходими адекватна подготовка на медицинските специалисти, която смятам в България е на добро ниво, промоция на здравето сред обществото и адекватни политики, което е задача на управлението на здравната система. Това са принципите, без които е невъзможно подобряването на здравето на пациента навсякъде по света.
- Кои са първите, правилни стъпки след диагностицирането на пациент с хронично бъбречно заболяване?
- На първо място, това е да бъде диагностицирана болестта, която е довела до развитие на хроничното бъбречно заболяване. Ако последната протича активно, трябва да бъде лекувана специфично и адекватно. Това е първото условие за забавяне на прогресията на хроничното бъбречно заболяване. Успоредно с това трябва да се започне подходящо нефропротективно лечение, което, както вече казах, има за цел да удължи живота на бъбрека, а с това и на самия пациент. Достъп до съвременно такова лечение вече имаме и в България. Адекватното лечение на захарния диабет, хипертоничната болест, на заболявания, като хиперурикемия и подагра, на разстройствата в мастната обмяна и редица други по-редки състояния и заболявания, също имат своето важно място в комплексния цялостен интердисциплинарен подход към пациента с хронично бъбречно заболяване. От ключово значение е продължителното проследяване във времето на тези пациенти.
-Ако лечението на хроничното бъбречно заболяване вече не работи, дългосрочната диализа и бъбречна трансплантация ли са единствените възможности?
- От дълбока древност е известна истината, че всяко заболяване се лекува, но не всяко може да се излекува напълно. Просто такава е природата на болестите, в това число и на хроничните бъбречни болести. Когато са изчерпани възможностите на консервативното лечение на хроничното бъбречно заболяване (много често пациентите го наричат „лечение с хапчета") и е налице терминален стадий на бъбречно заболяване или както още го наричаме в съвременната нефрология - бъбречна недостатъчност, идва реда на т.нар. бъбречнозаместващо лечение. То може да се провежда с хемодиализа, перитонеална диализа или бъбречна трансплантация. Тези три метода също са лечебни подходи при хроничното бъбречно заболяване, но когато то е достигнало своя краен стадий.
- Достатъчни ли са включените в задължителните профилактични прегледи изследвания, за да сме спокойни, че след като ги провеждаме редовно, може да забележим първите сигнали за проблем с бъбреците?
- Минималният набор от изследвания, който би могъл да насочи към проблем с бъбреците и на практика е достъпен във всяка клинична лаборатория и не изисква значим разход, включва изследване на албумин в урината, протеин в урината, общо химично изследване на урина/изследване на уринен седимент, както и кръвните показатели креатинин, урея, пикочна киселина.
- Адекватни ли са грижите на здравната ни система към пациентите с бъбречни заболявания? Има ли проблеми, които налагат спешно и бързо решение?
- Основен проблем за всяка здравна система по света, в това число и за българската, е несъответствието между ресурсите в нея и непрекъснато нарастващите здравни потребности на населението. Предвид пряката ми клинична работа, бих подчертал ограничения достъп на българските пациенти до някои имуносупресивни медикаменти, прилагани за лечение на имунни нефропатии, които медикаменти се изписват стандартно в други страни по света и са залегнали в международните ръководства за добра практика въз основа на получени солидни медицински доказателства за тяхната ефективност. Сравнително ограничени са и показанията за реимбурсация от НЗОК на някои съвременни нефропротективни медикаменти при определени групи от пациенти, а индикациите за тяхното приложение са пошироки, въз основа отново на солидни медицински доказателства. Може би с времето ще се намери изход от тези несъответствия.
- Очаквате ли да навлязат скоро нови методи - както в диагностиката, така и в лечението, които да подобрят грижите за пациентите с бъбречни заболявания?
- Без надежда трудно се гледа към бъдещето. Категорично, да!
***
Доц. д-р Васил Василев, д.м., е началник на Клиниката по нефрология към УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ", София, както и ръководител на Катедрата по нефрология към МУ-София.
Доц. д-р Василев завършва медицина през 2004 г. в Медицински университет - София. През 2018 г. придобива специалност по нефрология в МУ-София, а през 2012 г. завършва следдипломна специализация ПО нефрология в Клиниката по нефрология на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ", Медицински университет - София.
Доц. д-р Василев, д.м., преминава редица квалификационни курсове, сред които „Абдоминална: ехография", „Биопсични методи в нефрологията" и „Плазмообмен и плазмоадсорбция".
Научните му интереси са в областта на системните автоимунни заболявания с бъбречно засягане, първични гломерулонефрити, остро бъбречно увреждане, хронично бъбречно заболяване, водно-електролитни и киселинно-основни разстройства на организма. Преподава на студенти, стажант-лекари, специализанти по нефрология.
Член е на Българското нефрологично дружество, на Българската бъбречна асоциация. Има защитена докторантура на тема: „Автоантитела срещу компоненти на комплемента при пациента с лупусна нефропатия".
***
Променя ли се животът на човек, ако му е останал един бъбрек?
„Когато човек се роди с единствен бъбрек, а причините за това могат да бъдат най-различни, то до голяма степен компенсаторните механизми и количеството на нефроните в този единствен бъбрек са съхранени. При тези пациенти обаче, наличието само на един бъбрек също носи своите рискове за здравето и това трябва да се има предвид. Повечето хора се раждат с два бъбрека. Ако по някаква причина единият отпадне от функция (при едностранен болестен процес, например дългосрочно запушване на уретер най-често от камък, рецидивиращ пиелонефрит, бъбречносъдова патология, отстраняване на бъбрека поради развитие на туморен процес в него или при травма) за сравнително кратък период от време функционалните потребности на организма за поддържане на обемния баланс, състава на извънклетъчната течна среда, на киселинността на тази среда, отстраняването на крайните продукти от метаболизма на организма (каквито са повечето от основните функции на бъбрека) трябва да се поемат от останалия функциониращ бъбрек или действащи нефрони, чиято работа става двойно поголяма. Такова състояние вече напълно отговаря на критериите на хронично бъбречно заболяване, рискът от развитие на бъбречна недостатъчност е по-висок и подходът при тези пациенти е в огромната си част същият, както при всеки пациент с два бъбрека и хронично бъбречно заболяване", коментира лекарят.
Източник: В-к „Доктор“
