Доц. Кючуков, каква е историята на спешния очен кабинет в ИСУЛ?
Очно отделение в ИСУЛ има още от петдесетте години на миналия век, но спешна очна клиника се създава през 1986 г. като част от спешния център в ИСУЛ. Тогава като съставна част на Клиниката по очни болести към ИСУЛ е създаден денонощен спешен очен кабинет, който продължава да работи в момента. В него има 24/7 очен лекар, като в 99% от случаите този лекар е със специалност очни болести, а не е просто специализант, а един очен лекар с придобита специалност по очни болести, тоест едно високо и доста скъпоструващо квалификационно ниво, за да се поддържа 24-часов режим на работа.
Освен този спешен очен кабинет с денонощен режим на лекар и медицинска сестра имаме и екип на разположение — квалифициран лекар офталмохирург с операционна сестра. Така че, когато имаме пациент с очна травма, той да може в рамките на 3-4 часа да влезе в операционната и да се обработи. И това отново е много скъпо, защото, за да се поддържа 24-часов режим на работа 30 дни в месеца, трябва да има и достатъчно персонал — и лекари, и сестри. В същото време имаме само 10 легла, колкото подобни клиники, които не се занимават със спешност. И понеже сме университетска болница, ние сме не само очна клиника, но и част от катедрата по спешна медицина, където сме основно ние, Клиниката по кардиология и няколко колеги от „Пирогов", които обучаваме студентите на спешна медицина.
Искате да кажете, че в този голям периметър няма друга Възможност за спешна очна помощ?
По правило след реформите в болничното здравеопазване през 2000 г. В момента всяка болница и клиника е длъжна да приема пациенти по спешност в рамките на своята компетенция. Но на практика спешните случаи се насочват по обработена схема към държавните болници с такъв профил, тъй като не носят печалба.
Само един пример ще ви дам. Идва в петък в ранния следобед пациент, който е с една разкъсно-контузна рана на роговицата и на склерата. Само половин час преди идването му в ИСУЛ същият пациент е прегледан в една високоспециализирана частна очна болница, която има договор със здравната каса за всички клинични пътеки и амбулаторни процедури в областта на очните болести, в този смисъл тя има и компетенцията, апаратурата, персонала и възможностите да извърши тази първична обработка.
Но пациентът е насочен по спешност към нас за операция на дясното око. В тези случаи, след като пациентът бъде опериран в петък следобед или вечер, той трябва да остане събота и неделя, което означава да ангажира персонал. А специализираните очни звена по правило работят от понеделник до петък с работно време от 8 до 18 ч. Тоест никой не иска да оперира в късните часове на деня, в ранните часове на нощта или пък да ангажира персонала си с гледане на пациенти в събота и неделя. Така си спестяват разходи при липса на приходи от тази пътека, защото при нея няма да се използват конкретни консумативи, ангажира се анестезиологичен екип за обща анестезия.
Спешността никъде не носи печалба за търговското дружество — лечебно заведение, и по този начин много елегантно тя се насочва към онези държавни болници, които са ангажирани с нея, като едно търговско дружество да прехвърля скъпоструващите и неизгодни случаи, при които няма печалба, на друго лечебно заведение, което също е търговско дружество.
Спокойно мога да кажа, че очната клиника в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ" е очният „Пирогов". Така както отивате в „Пирогов" при остър корем, внезапна болка в корема поради например възпален апендикс, перфорирала язва, илеус или каквото и да било, когато имате внезапно очно оплакване или травма, която ангажира окото и придатъците му, се идва в очната клиника в ИСУЛ. В момента в нашата клиника се приемат спешните случаи от София-област, както и от цяла Северозападна и Югозападна България — от Видин до Петрич. Защото ние имаме традициите, протоколите, обучените хора, колкото и трудно да се опитваме да ги задържаме и да ги квалифицираме. Борим се непрекъснато за апаратура. За щастие Медицинският университет ни помага с апаратура, миналата година ни закупи един прекрасен комбиниран апарат за операция на катаракта и на стъкловидно тяло на отлепена ретина. Току що ни доставиха и един трицветен лазер за работа на ретина.
Kaквo би следвало да се направи, за да се коригира този проблем, какви мерки са необходими?
Слава богу, този пациент, за който ви разказах, е здравно осигурен, но имаме достатъчно много пациенти с такава травма, които не са здравно осигурени, много често от малцинствени групи.
Спешната помощ е безплатна и е право на всеки да я получи. Това означава, че ние сме длъжни по закон да приемем един такъв пациент, да го оперираме, т.е. да викнем хирургичния екип, на който да му се плати извънреден труд, да викнем анестезиологичен екип и също да платим извънреден труд. Такъв пациент не можем да го изпишем на следващия ден, дори ако той не е здравно осигурен. Той ще остане за срок от два до 4-5 дни, през които се провежда обща антибиотична терапия и локална терапия с разнообразни капки. Понякога се налагат и други операции, защото например след зашиване на раната той развива травматична катаракта и след седмица или две тази травматична катаракта ще трябва да се оперира.
Както и „Пирогов", така и другите болници, които са ангажирани със спешни пациенти, са задължени да помагат на здравно неосигурени пациенти. А кой поема разходите за тях? Ние нямаме целева субсидия от Министерството на здравеопазването за такива пациенти. Те се покриват на практика от бюджета на клиниката и след това от бюджета на болницата. Именно затова очната клиника е на загуба, затова и повечето държавни болници са на загуба, особено тези, които се занимават със спешната помощ. А когато и клиниката, и болницата е на загуба, тя няма как да инвестира в ново оборудване. Затова разчитаме само на подпомагането от Медицинския университет, който чрез катедрата по спешна медицина ни купува апаратура. А един апарат има не само физически живот, но той и морално остарява все по-бързо. Следващото поколение апарат прави операцията много по-лесна, по-елегантна, с по-малки хирургични отворчета, тоест възстановяването е по-бързо и по-добро.
Прогресът в очната апаратура за последните 25 години може да се сравнява само с прогреса в компютрите, в джиесемите, в автомобилите. Той е несравним с това, с което аз съм започнал през 1997 г. като специализант и докторант. Затова трябват инвестиции, а когато една клиника няма печалба, тя как да реинвестира в себе си? Болницата как да инвестира в клиника, която носи загуба всяка година? Ако нашата болница беше частна структура, собственикът вече щеше да ни е закрил.
Решението е държавата да осигури финансово тази дейност с целева субсидия или нещо подобно?
Доколкото ми е известно, такава субсидия получава „Шейново", която е общинска болница. Там има денонощен спешен А-кабинет, където разбираемо, както и в нашия кабинет, попадат много неосигурени, социално слаби пациенти, за които се налага хоспитализиране — за раждане, за операции. Тези хоспитализации на неосигурени пациенти се поемат от общината.
Kaквo финансиране е необходимо, за да подсигури нормални условия за спешна помощ?
Допълнителна годишна субсидия от около половин милион лева може би ще реши проблема. В момента имаме четири свободни сестрински щата, а четири от сестрите ни са в дълбока пенсионна възраст. Представете си, ако утре решат, че не искат повече да работят. Ние получаваме приходи само от клинични пътеки, каквото изработим, както и от спешния ни кабинет, който носи немалки приходи, когато в него се прегледа пациент по спешност, но без да има спешна диагноза. Тук трябва да подчертая, че има разлика между медицинска спешност и от това, че пациентът е решил, че са му спешни оплакванията. Например внезапно в три часа през нощта окото започва да ви сърби и се зачервява. Вие сте притеснена и отивате на единственото място, където може в три и половина през нощта да се прегледате при очен лекар, и това е нашият спешен кабинет. Но вашата диагноза се оказва сравнително банален конюнктивит, което не е спешна диагноза според стандарта за очни болести. При тази диагноза Министерството на здравеопазването (МЗ) няма да плати за вашия преглед. То ще плати, ако вашата диагноза е например остър глаукомен пристъп, ако е някаква травма, проникваща или тъпа, ако имате иридоциклит, ако имате бактериална язва, т.е. някоя от тези 10-12 спешни диагнози, описани в стандарта по очни болести. За тях в края на всеки месец се прави рекапитулация, пращат се отчети към МЗ и то превежда определена сума за тези прегледани спешни пациенти, защото спешността, включително очната, е безплатна. Така че ако сте с такава диагноза, няма да се наложи да заплатите прегледа си. Но диагнозата конюнктивит, макар и на вас да ви се струва, че това е спешно и имате субективни и психологически причини да се притеснявате, от медицинска гледна точка не е спешно очно състояние и поради това ще се наложи да си платите прегледа на касата на болницата.
За да достигнете до безплатен преглед при офталмолог с оплаквания в три и половина през нощта, трябва да потърсите връзка с личния ви лекар. Той, естествено, не преглежда през нощта, но пък е длъжен да има договор с център, който да предлага спешна помощ. Като се свържете с този спешен център, там на място ще преценят дали ви трябва преглед от офталмолог, ще ви дадат направление и ще достигнете след 24 часа може би до преглед от офталмолог, който е по здравна каса и за който ще платите единствено потребителска такса.
Идват ли много деца за спешна офталмологична помощ?
Имаме голяма посещаемост в кабинета в събота и в неделя — между 60 и 80 - 90 прегледа на всяко дневно 12-часово дежурство в събота и неделя. И от тях поне една трета са деца, особено сега, когато пролетта вече настъпи, с детските конюнктивити. Така че събота, неделя преглеждаме много деца, доведени от притеснени родители, които са забелязали, че очичките на децата са зачервени и сълзят със секрет. Но това не ги прави спешна диагноза.
Колко хора минаваш през Вашия спешен кабинет?
Годишно преглеждаме около 20 000 пациенти в нашия спешен очен кабинет, но от тях не повече от една четвърт са прегледи по спешност според медицинския стандарт. Например идва пациент, на който внезапно бялото на окото му е станало червено, т.е. той има субконюнктивна хеморагия, която веднага се вижда в огледалото. Зрението не е намалено, вътреочното налягане е нормално. Това означава, че зачервеното око е резултат на пристъпно увеличение на артериалното налягане, било то защото той има нелекувано артериално налягане, било защото е преживял някакъв голям стрес - емоционален, работен, професионален, или просто примерно е работил тежък физически труд. От очна гледна точка това състояние е абсолютно безобидно, нашият съвет в тези случаи е пациентът да отиде на кардиолог. Но той е дошъл в спешния очен кабинет, преглеждаме го и го включваме в общата бройка от 20 000 прегледа годишно.
Източник: В-к „Капитал“ – сп. Капитал „Здраве“
