Новини

Д-р Христо Вълков: нараства броят на пациентите с улцерозен колит и болест на КРОН | ИСУЛ

Новини

03.05.2022

Д-р Христо Вълков: нараства броят на пациентите с улцерозен колит и болест на КРОН

Д-р Христо Вълков е специалист по гастроентерология. През 2010 г. завършва Немска езикова гимназия „Гьоте“ в Бургас. През 2016 г. придобива с отличен успех специалност „медицина“ към Медицински университет – София. От 2017 г. работи в клиника по гастроентерология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, като от 2019 г. е и асистент в катедра „Гастроентерология“ към Медицински университет – София. Член е на Управителния съвет на Асоциацията на младите гастроентеролози в България. Взема активно участие в редица научни проекти и програми. Има множество публикации като първи автор и съавтор. Активно участва с научни доклади в национални и международни форуми, свързани с гастроентерологията. Той е и сред екипа от лекари, които работят по изграждането на регистър на пациентите с улцерозен колит и болест на Крон в България.

 

През последните години се наблюдава тенденция за нарастване честотата на заболяванията улцерозен колит и болест на Крон в световен мащаб. Каква е причината за това?

 

Хроничните възпалителни чревни заболявания, към които спадат улцерозният колит и болестта на Крон, са вече глобални заболявания. Като цяло те са били смятани за болести на Западния свят. Сега се отчита обаче и повишение на новодиагностицирани случаи на пациенти с улцерозен колит и болест на Крон и в така наречените новоиндустриализирани страни. Няма как да се даде еднозначен отговор на това защо се повишават възпалителните чревни заболявания в световен мащаб. Вероятно водещо значение има процесът на урбанизация. Миграцията и съсредоточаването на населението предимно в градовете се отразяват осезаемо върху начина на живот на хората, включително върху тяхното хранене, хигиенни навици и  всекидневната активност. Не трябва да се пренебрегва обаче и все по-голямата осведоменост на медицинските специалисти за тези заболявания, както и подобрението в медицинските услуги като спомагащи фактори за откриване на нови болни с улцерозен колит и болест на Крон. За съжаление в България е трудно да говорим все още за честота на хроничните възпалителни чревни заболявания поради липсата на национален регистър. От години Българската лекарска и пациентска организации за възпалителни чревни заболявания полагат усилия за създаване на национален регистър за възпалителните чревни заболявания. Преди три години се създаде идеалната възможност пациентите да бъдат регистрирани в единна Европейска платформа – UR-CARE към Европейската Крон и колит организация (ECCO). Въвеждането на болни от различни центрове в страната ще ни даде повече информация за хроничните възпалителни чревни заболявания на национално ниво. Така ще има възможност да се подобри проследяването на пациентите с улцерозен колит и болест на Крон, което е от ключово значение за избягването на потенциални усложнения при тях.

 

Какви са рисковите фактори за развитие на хронични възпалителни чревни заболявания?

 

Преди да говорим за рискови фактори въобще, е редно да припомним, че, въпреки продължаващите задълбочени проучвания, етиопатогенезата на тези заболявания е комплексна и все още ненапълно разгадана. В развитието на улцерозния колит и болестта на Крон значение имат генетичната предиспозиция, редица фактори на околната среда, нарушението в баланса на чревната микробиота, както и, разбира се, абнормният имунен отговор. В този ред на мисли е трудно да отдиференцираме един рисков фактор. За читателите вероятно по-интересно би било да наблегнем на факторите на околната среда, които потенциално се обвързват с появата на хронични възпалителни чревни заболявания. Приемът на антибиотици, особено в ранна детска възраст, оралните контрацептиви, както и лечението с нестероидни противовъзпалителни медикаменти имат позитивна асоциация с появата на улцерозен колит и болест на Крон. От друга страна, ограниченият прием на фибри, консумацията на храни, богати на мононенаситени и полиненаситени мастни киселини, както и продукти, богати на захари, също се отчитат като рискови за тези заболявания. Интересни са данните за тютюнопушенето, като се смята, че то може да има протективен ефект срещу развитието на улцерозен колит, но пък представлява рисков фактор за болест на Крон. Стресът, който е неизменна част от нашето всекидневие, може да доведе до влошаване на състоянието при вече диагностициран пациент с хронично възпалително чревно заболяване.

 

Какви са симптомите при тези заболявания?

 

Те варират в широки граници. Клиничните прояви могат да бъдат неспецифични, да имитират други заболявания и да се изменят във времето, което е предпоставка за забавяне в диагностиката. Важно е да отбележим, че самите симптоми също така зависят от тежестта на заболяването, от една страна, и от това дали се касае за улцерозен колит или болест на Крон, от друга. Така например пациентите с улцерозен колит могат да изявят диария с примеси на кръв и слуз, изпускане по голяма нужда, както и тенезми, които представляват силни, болезнени напъни за дефекация. При болестта на Крон могат да бъдат засегнати всички части от храносмилателната система, както и всички нейни слоеве. Симптомите при това заболяване зависят от локализацията на засегнатия участък, както и от самото поведение на заболяването, т.е дали са се образували стриктури (стеснения), или са налице патологични комуникации между структири (фистули). Като цяло обаче симптомите при хората с болест на Крон включват отслабване на тегло, коремна болка и продължителна диария. Често пренебрегваме факта, че част от пациентите с хронични възпалителни чревни заболявания понякога имат и съпътстваща хронична умора, признаци на депресия и тревожност и нарушение на съня. Възможно е и при някои пациенти да открием и така наречените екстраинтестинални прояви със засягане на кожата, ставите, очите, както и редица други органи. Всички изброени по-горе симптоми значително нарушават качеството на живот на пациентите и въздействат негативно върху тяхната работата, образование и семеен живот.

 

Как се поставя диагнозата?

 

Диагнозата хронично възпалително чревно заболяване се поставя въз основа на съвкупност от клиничните симптоми, лабораторни, ендоскопски и образни изследвания. Важно е да се изключат и други състояния и заболявания, включително и инфекциозни такива, които биха могли да имитират болест на Крон или улцерозен колит. Разбира се, трябва да отчетем ролята на ендоскопското изследване, а именно фиброколоноскопията, в диагностиката на тези заболявания. Тoва изследване ни позволява да огледаме дебелото черво и крайната част на тънкото черво, като може да се вземат биопсии от лигавицата, които да спомогнат за потвърждаването на заболяването.

 

Кога се налага ядрено-магнитен резонанс при пациенти с хронични възпалителни чревни заболявания?

 

Образните методи имат важно значение както в самата диагноза на хроничните възпалителни чревни заболявания, така и в оценка на тяхната тежест и усложнения. Част от пациентите с болест на Крон може да развият перианални фистули и абсцеси. При тези пациенти за по-прецизно диагностициране и определяне на терапевтичния подход трябва да се проведе магнитен резонанс на малък таз. Магнитен резонанс се използва за оценка и на възпалителните изменения на тънките и дебелото черво при болест на Крон. Част от пациентите с хронични възпалителни чревни заболявания могат да изявят екстраинтестинални прояви като например анкилозиращ спондилит. При такива случаи магнитният резонанс се явява основен метод за диагностика на анкилозиращия спондилит. Понякога пpи някои болни, макар и рядко, се наблюдава едно тежко заболяване, наречено първичен склерозиращ холангит. То засяга жлъчните пътища с последващото им възпаление и фиброза, като може да доведе до чернодробна цироза. При подозиране на първичен склерозиращ холангит при пациенти с улцерозен колит и болест на Крон е уместно провеждането на магнитно-резонансната холангиопанкреатография.

 

При вече уточнена диагноза какво е лечението?

 

Целта на терапията при пациенти с хронични възпалителни чревни заболявания e да потисне възпалението, да предотврати появата на усложнения и, разбира се, да подобри качеството на живот на тези хора. Терапевтичният подход зависи от това дали лекуваме пациент с улцерозен колит, или болест на Крон, както и от тежестта, разпространението и наличието на усложнения при такива заболявания. Лечението може да е посредством медикаменти, но – и хирургично или ендоскопско, когато се налага. Терапията винаги трябва да бъде подробно дискутирана с пациента, като той – да бъде запознат с ползите и потенциалните странични ефекти от нея. При лечение на пациентите с хронични възпалителни чревни заболявания прилагаме различни групи от медикаменти, както и комбинации между тях. Болните могат да бъдат лекувани с препарати, съдържащи 5-аминосалицилова киселина, кортикостероиди, антибиотици, имуномодулатори, анти-TNF, както и анти-интегринови агенти, JAK инхибитори и други.

 

Каква е разликата между болестта на Крон и улцерозния колит?

 

При улцерозния колит възпалението започва от ректума и се разпространява в проксимална посока по хода на дебелото черво, без да се засягат обикновено други части на стомашно-чревния тракт. При болестта на Крон може да се засегне всяка част от храносмилателната система, тоест от устата до ануса. При улцерозния колит възпалението се ограничава само до мукозата на дебелото черво, докато при болестта на Крон може да се засегнат всички слоеве, което е предпоставка за образуване на усложнения като развитие на фистулни ходове и сраствания.

 

А какви усложнения могат да се появят при пациенти с болест на Крон, ако човек неглижира проблема?

 

При някои пациенти може да измине дълъг период от време от появата на симптомите до поставянето на диагнозата болест на Крон. Това е така, защото понякога заболяването се проявява с доста неспецифични симптоми, които могат да бъдат подценени както от самия болен, така и от лекаря. Забавянето в диагностиката съвсем логично забавя и започването на терапия при болния. Както споменах, възпалението при болестта на Крон е трансмурално, тоест могат да бъдат засегнати всички слоеве от стената на засегнатите органи, и това да доведе до усложнения като стеснения, сраствания, сформиране на абсцесни кухини и фистули. Забавянето в диагностичния процес е предпоставка някои болни вече да са изявили усложненията при поставяне на диагнозата болест на Крон. За съжаление сме свидетели и на сценарии, при които пациенти с вече поставена диагноза и добър контрол на заболяването подценяват болестта, като самоволно преустановяват приема на медикаменти и спират да се проследяват. Последиците от това са доста сериозни за пациента.

 

Може ли хронично възпалително чревно заболяване да е предпоставка за онкологично заболяване?

 

Тази тема е колкото актуална, толкова и сложна. От една страна, имаме хроничните възпалителни чревни заболявания, които нарастват в световен мащаб, а от друга –  злокачествените заболявания, които също бележат ръст. Като цяло пациентите с улцерозен колит и болест на Крон могат да развият всички видове злокачествени заболявания, които се срещат при човек от общата популация. Самата диагноза хронично възпалително чревно заболяване обаче, както и наличието на определени фактори при тези заболявания допълнително повишават риска за развитието на определен тип неоплазии. Тук трябва да припомним, че хроничното възпаление само по себе си е своеобразен рисков фактор за развитие на злокачествено заболяване. В този ред на мисли възпалителният процес в дебелото черво и тънките черва при такива пациенти може да доведе до развитието на колоректален карцином и тънкочревен карцином съответно. Имуносупресивната терапия, която се налага да използваме при някои пациенти, също може да доведе до развитие например на лимфом или рак на кожата. Така лекарите, които имат досег до пациенти с хронични възпалителни чревни заболявания, трябва да са запознати с потенциалната възможност при тези болни да се развие неоплазия и активно да съблюдават за тяхната евентуална поява.

 

Един пациент с вече установена диагноза как се проследява?

 

Поради липсата на дефинитивно лечение към момента тези заболявания ще съпътстват пациентите през целия им живот. Така с цел да се избегнат усложнения и да не се влоши качеството на живот на такива болни е необходимо те да бъдат проследявани периодично чрез ендоскопски, образни методи и лабораторни показатели. Периодиката на тяхното провеждане зависи от това дали заболяването е активно, или е в ремисия и, разбира се, от цялостното състояние на пациента. Част от болните може да развият анемия, което налага провеждането на скрининг за анемия чрез изследване на пълна кръвна картина, C-реактивен протеин и серумен феритин поне на всеки три месеца при пациенти с изразена активност и на всеки 6-12 месеца при тези в ремисия или лека активност на заболяването. Серумни нива на фолиева киселина и витамин B12 също се изследват, ако е необходимо. Регулярното изследване на фекален калпротектин може да се използва като неинвазивен маркер за проследяване на чревното възпаление. От друга страна, при пациенти с давност на заболяването над 8-10 години е уместно провеждането на скринингова фиброколоноскопия за колоректален карцином. Като цяло доверието на пациента към лекаря и добрата комуникация между тях са от ключово значение за правилното лечение и проследяване на хроничните възпалителни чревни заболявания.

 

Каква хранителна диета трябва да спазват такива болни?

 

Това е доста деликатна тема. Такива пациенти трябва да се хранят пълноценно, за да задоволят своите енергийни нужди. Препоръчително е да избягват строги диети поради възможност за възникване на дефицит на нутриенти, което да доведе до лоши последици. Пациентите с болест на Крон трябва да консумират повече плодове и зеленчуци. Приемът на фибри при такива болни трябва обаче да бъде съобразен с това дали пациентът има стриктури (стеснения). Хората с улцерозен колит е редно да редуцират приема на червено и преработено месо, като от друга страна е добре да приемат рибни продукти, богати на омега-3 мастни киселини. Ако все пак пациентът има риск от малнутриция (състояние, при което тялото системно не получава нужните му хранителни вещества, витамини и минерали), може да се насочи към диетолог. При тежки случаи дефицитите на болния трябва да се компенсират в болнични условия.

 

Кога ще бъде готов регистърът на пациентите с улцерозен колит и болест на Крон в България?

 

Трудно ми е да отговоря на този въпрос, тъй като напредваме с много малки стъпки. За съжаление все още са малко центровете в България, които желаят да участват и да регистрират пациенти с хронични възпалителни чревни заболявания. От нашата клиника по гастроентерология в дигиталната платформа сме въвели повече от 200 пациенти с улцерозен колит и болест на Крон. Пандемията даде своето отражение – преди всичко младите лекари и другите кадри, които се занимават с въвеждане на данните, бяха ангажирани за различен период от време в COVID – 19 секторите на болниците. Ние полагаме неимоверни усилия в посока популяризиране на тази инициатива и аз съм оптимист, че все повече центрове ще се включат в бъдеще. Необходимо е обаче да извървим още нелек път до постигането на целта.

 

Вие сте млад лекар, защо избрахте да останете и да работите в България?

 

С този въпрос ме затруднявате да избягам от клишетата. Истината е, че имах намерение да замина да работя за чужбина още след завършването на университета. Вътрешно обаче имах и усещането, че никога нямаше да се почувствам на мястото си в друга държава и, разбира се, щях да съм далеч от семейство и близки и те трудно щяха да могат да разчитат на мен. В крайна сметка съдбата може би си знае работата и ми беше даден шанс да започна да работя в България специалността, която харесвам. Към момента въпреки трудностите смятам, че съм направил по-добрия избор.


Източник ЕДА Здраве