Проф. Боряна Делийска, д.м.н: възможни са усложнения при комбинирането на някои билки с лекарства

Проф. Боряна Делийска, д.м.н, е един от най-добрите нефролози у нас. Тя обясни изводите от обзорен анализ на литературни данни за евентуалните странични ефекти от широко използвани и често приемани растителни продукти, когато се съчетаят с лекарства. Част от екипа учени и медици, подготвили този обзор, е и проф. Делийска.

- Проф. Делийска, кое наложи изготвянето на такъв анализ, касаещ комбинирането на някои широко използвани и често приемани растителни продукти и медикаменти?

- Първо да отбележа, че нашият екип се позовава на обширна библиография по темата. През последните години нарастват проучванията, свързани както с положителните ефекти от прилагане на растителни лекарства, така и от неочакваните им неблагоприятни ефекти. И то както при самостоятелното им приложение или при комбинации между тях, така и при едновременен прием с фармацевтични медикаменти.
Продължителният прием на комбинация от разнообразни растителни лекарства ни даде основание да направим литературна справка за възможността част от лабораторните отклонения да са свързани с тях или с взаимодействието им с конвенционалните медикаменти, които се предписват на болния. Според данни на СЗО 70% от хо рата в света използват билки и растителни лекарства като добавъчна терапия или като алтернативна медицина. Над 40% от възрастните американци приемат билки по различни причини.

Увеличава се използването им в Канада, Австралия и Европа. Най-високите продажби на тези растителни продукти се отчитат в Германия и Франция. Част от населението приема единични растителни продукти, но немалко хора самостоятелно си приготвят различни комбинации, препоръчани от популярни сайтове и вестници. Индикациите за използването на билковите лекарства са различни. Проблем в много страни е, че регулаторните изисквания за продажбите им не налагат изследване на ефикасност, безопасност, взаимодействие, а рекламите им залагат на факта, че са натурални и не могат да увредят организма. 14-16% от възрастните американци приемат тези растителни лекарства едновременно с предписаните им други медикаменти. Голяма част от лекарите не знаят въобще, че пациентът им приема такива продукти, не са запознати с евентуалните рискове, токсичност, странични ефекти и не отделят внимание на възможните взаимодействия при комбинирането на растенията и фармацевтичния медикамент.

- На какви основания се предполага, че тези толкова популярни в цял свят подправки и билки могат да причинят негативни, дори токсични ефекти?

- Знаем, че подправките и билките се използват от древността, а едни от най-популярните са ЧЕРЕН ПИПЕР, ЧЕСЪН, КАПСАЦИН ОТ ЧУШКИ, КАНЕЛА, кимион, куркума, джинджифил, шафран, кориандър, карамфил, дива мента, сусам, къри, тамян и др. Много от тях се култивират в субтропични и тропични райони и според някои проучвани могат да бъдат заразени с токсикогенни гъби и микотоксини, което допълнително увеличава неблагоприятното им въздействие върху организма. В някои публикации се отчита, че често използваните растителни лекарства са контаминирани с прах, полени, инсектициди,паразити, микроби, гъби, токсини, пестициди, токсични тежки метали.
Най-тежките наблюдавани странични ефекти във връзка с това са агрануло-цитоза, менингит, мулти-органна недостатъчност, отравяне с живак, арсен, олово, поява на малигнени процеси, хепатална енцефалопатия, хепаторенален синдром, нефротоксичност, рабдомиолиза, бъбречна или чернодробна недостатъчност, мозъчен оток, кома, интрацеребрална хеморагия и смърт. Контаминация е установена по-често при китайски и индийски растителни лекарства. Данните дават основание да се предположи, че нерядко тези растителни вещества могат да причинят тежки странични ефекти. При изследване с т.нар. течна хроматография на няколко широко използвани подправки като размарин, мащерка, канела, кимион, риган и дафинов лист, по отношение съдържанието на биоактивни феноли, е отчетено наличието на 52 съставки, много различни от познатите до момента, а някои от тях са установени за първи път. Широко разпространено, а и доказано в различни проучвания, е становището, че подправките имат благоприятни ефекти, като антисклеротични, антитромботични, антикарциногенни, противовъзпалителни, антиаритмични, липидонамаляващи, антиоксидантни, гастропро-тективни, протекция против радиация, антиалергични, антималарични, намаляват окислението на ЛДЛ холестерола и гликацията на белтъците, притежават антибактериални и антивирусни свойства.

- Моля да коментирате конкретно влиянието на някои от тези продукти?

- Един от все по-често използваните е тамянът. Повече от проучванията му са свързани с благоприятния му ефект върху различни заболявания. Според литературни данни в експериментални условия е установено, че тамянът повлиява плазмената коагулация като инхибира (потиска) тромбоцитната агрегация и активността му може да се сравни с 20 ug/mL от хепарин. Той притежава силно изявен ефект върху удължаване на времето на коагулация, увеличава протромбиновото време, променя т.нар. активирано парциално тромбоплас-тично време и инхибира факторите кръвосъсирване Ха и Х1а. Проучванията отчитат, че водният или алкохолен екстракт от тамян имат както антиоксидантно действие, така и антитром-ботичен и антикоагулантен ефект. Едно от изследванията анализира качеството на растителните добавки, в състава на които е включен и тамян. Отчетено е, че само при 5 до 17 продукта е обозначена точна информация, като при 3 дори не е отбелязано, че в продукта се съдържа тамян. А в други е отбелязано с грешно име растението, от което се добива смолата.
В голяма част от изследваните продукти в САЩ ГЩ и Европа не е отбелязана дозата, която не трябва да се превишава при използването на растителното лекарство. Авторите обобщават, че въпреки нарастването на продажбите и консумацията на този тип алтернативни лекарства все още информацията, предлагана на клиентите, е крайно недостатъчна. Силимаринът, известен с народното название бял трън, е широко използван като нетрадиционна терапия, като е особено популярен в Германия. Широко се използва при чернодробни увреждания, съдържа различни флавоноиди. Има добър профил на безопасност, но през последните години се обръща все повече внимание на взаимодействието му с други предписвани медикаменти. Установено е, че той намалява активността на т.нар. цитохром Р-450, като при по-високи дози инхибирането (потискането) може да достигне 100%. Това налага при използването на силимарин да се съобразява едновременното му приложение с други медикаменти, метаболизиращи се чрез същия този цитохром Р-450.

- За кои други популярни добавки трябва да предупредим?

- Ще продължа с куркумина, който се прилага освен като подправка също и в алтернативната медицина. Нови проучвания отчитат
БЛАГОПРИЯТЕН ЕФЕКТ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ2 ТИП и при хронични бъбречни заболявания. Приет през устата, той е с ниска бионаличност.
Същевременно т.нар. пиперин (активният мета болит на черния пипер) инхибира чернодробната и чревната му биотрансформация. Приложени поотделно в експериментални модели с плъхове, и двете субстанции имат антидиабетичен и антиоксидантен ефект. Едновременното прилагане на куркумин обаче с по-високи дози пиперин намалява този ефект, като същевременно нивата на аланинамино-трансферазата нарастват. Пиперинът притежава различни фармакологични ефекти и може да промени функционалната активност на метаболитните ензими, транспорта и фармакоки-нетиката на допълнително приеманите лекарства с подобряване на терапевтичния им ефект или с проява на странични реакции. По този повод е необходимо по-добро изследване на пиперина и лекарствените му взаимодействия и определяне на терапевтичното му приложение.
Заради взаимодействието между пиперина и лекарствата внимателно трябва да се анализират фармакокинетичните връзки между тях - дозовият режим, генетичните вариации и допълнително прилаганите подправки. Пиперинът оказва съществено влияние върху р-гликопротеина и върху много ензимни системи, като може да повиши абсорбцията и бионалич-ността на други растителни и конвенционални лекарства. В тази връзка диетичните добавки от куркумин и капсацин (активният метаболит от чушките) не повлияват нивата на чернодробния микрозомален цитохорм. Т.е., те нямат съществен допълнителен ефект върху метаболизма на лекарствата в черния дроб, за разлика от пиперина, който, както споменах, повлиява ензимната система, метаболизираща лекарствата в черния дроб.

- Какви други данни, резултати, изводи от биб-лиографските източници, които сте използвали за вашия обзор, заслужават внимание?

- Други автори са анализирали литературни данни за възможни взаимодействия между 7 от най-продаваните билкови лекарства - гинко билоба, кантарион, женшен, чесън, ехинацея, сау палмето и кава, и предписаните медикаменти. Установено е, че
ЖЪЛТИЯТ КАНТАРИОН НАМАЛЯВА КРЪВНИТЕ НИВА на циклоспорина, ди-гоксина, варфарина, теофилина и др., като тези взаимодействия могат да причинят интерменстру-ално кървене, делириум, леко изразен серотонинов синдром, особено ако се използват с орални котра-цептиви и серотонинови инхибитори.
При използване на гинко билоба взаимодействието може да се изяви с кървене при едновременно приложение с варфарин и с повишаване на артериалното налягане, ако се комбинира с тиазидни диуретици. Женшенът намалява концентрацията на алкохол и варфарин в кръвта, като може да причини манийни състояния при комбинирането му с някои антидепресанти. Чесънът променя фармакокинетиката на парацетамола, намалява кръвната концентрация на варфарин, може да причини хипогликемия при използването му с някои суланилу-рейни медикаменти за лечение на диабет.
Липсва взаимодействие на ехинацея и сау палмето с фармацевтичните продукти. Авторите препоръчват на лекарите да изискат информация от болните за употребата на растителни лекарства и да отделят внимание на евентуалните взаимодействия с предписваните медикаменти. При наблюдаваните взаимодействия вероятно значение има ензимната индукция или инхибиране, като същевременно могат да настъпят значими промени в циркулиращите нива на някои медикаменти с промяна в терапевтичния им ефект. Взаимодействието между кои растителни добавки и медикаменти най-често показват реакция? Растителните добавки, взаимодействащи с медикаментите, включват чесън, джинджифил, женшен и кантарион. Чесънът повишава времето на кръвосъ-сирване и на протромби-новото време при прием на варфарин, причинява хипогликемия при прием едновременно с орални антидиабетични средства. Клиничните последствия от тези взаимодействия могат да бъдат от добре толерирани до умерени или тежки реакции, които в някои случаи са животоза-страшаващи.
По-честите групи медикаменти, които взаимодействат с растителни продукти, са АНТИКОАГУЛАНТИ, СЕДАТИВИ И АНТИДЕПРЕСАНТИ, орални контрацептиви, анти HIV лекарства, диги-токсин, имуносупресори и антитуморни. Фармакоки-нетични и фармакодина-мични промени могат да се отчетат и вероятно участват при тези взаимодействия. През последните години, във връзка с резултатите от много проучвания, се установи, че продължителното използване на жълт кантарион селективно променя активността на CYP3A, което се свързва с намаления терапевтичен ефект на някои медикаменти. Това наложи в част от кратките характеристики на лекарствата да съществува предупреждение, че не трябва да се приемат едновременно с
Взаимодействието между растението и лекарството може да се свърже и с начина на прилагането на натуралния продукт, използването му и неговия състав. Може да се стигне до изменения в гастроинтестиналните функции с последваща промяна в абсорбцията на лекарството, увеличаване или потискане на метаболитните ензими и транспортни протеини и промяна в бъбречната екскреция на медикаментите и техните метаболити.

- Проф. Делийска, към края на това интересно и полезно интервю как да обобщим всичко, за което ни информирахте? Какво ще препоръчате конкретно?

- Нека всички имат предвид, че растителните лекарства съдържат различни фармакологично активни вещества, които могат да окажат токсичен ефект върху организма. Регистрирани са случаи с бъбречни, чернодробни и други увреждания. Рискът от неблагоприятните ефекти се засилва от факта, че често пациентите ги използват в различни комбинации и ги прилагат едновременно с други медикаменти. Не трябва да забравяте, че съществува и риск те да са контаминирани, тъй като в много страни не подлежат на стриктен контрол. Все още са относително малко проучванията относно приготвянето на отделни растителни лекарства и комбинации от тях, начина им на приложение и пр.
В отделни публикации се изследват взаимодействията им с фармацевтичните медикаменти, като проучванията основно се фокусират върху най-често продаваните и използвани растения. Да не пропусна да информирам, че особено сериозен е проблемът при използване на РАСТИТЕЛНИ ЛЕКАРСТВА ОТ БРЕМЕННИ ЖЕНИ В проучване върху 889 бременни е установено, че почти половината от тях са приемали поне по един предписан им фармацевтичен медикамент, освен витамините и минералите, като половината едновременно с това са вземали по едно растително лекарство. Установени са 34 възможни взаимодействия между растенията и медикаментите с възможен риск от кървене след раждането, както и нарушения в хемодинамиката на майката. Всички взаимодействия са отчетени като умерено рискови, с изключение на едно с възможно потенциално въздействие - джинджифил и нифедипин.
Това налага лекарите да бъдат предпазливи при едновременното използване на медикаменти и растителни лекарства при бременни. Съвсем в заключение, все още наличната информация предимно за страничните ефекти от растителните лекарства не е достатъчна. Липсват задълбочени изследвания за взаимодействието между различните видове при едновременното им прилагане и адекватна информация за евентуалното им контами-ниране с други вредности. Необходимо е лекарят да се интересува от приеманите от пациента добавки като вид, начин на приготвяне и прием, продължителност на лечението с тях и вида на фармацевтичните медикаменти, които се приемат успоредно с алтернативната терапия. 

Страниците подготви Яна Бояджиева. 

При хора над 65 г. има риск от кървене при едновременен прием на гинко билоба, чесън и женшен с аспирин
„При анализ на данните от различните източници, които сме използвали като библиография, касаещи едновременното използване на медикаменти и растителни лекарства от пациенти над 65 г., се отчита, че от 5,3 до 88,3 % от проучените болни едновременно приемат различни растителни комбинации. Те установяват, че дефиниция на „растителни лекарствени продукти" обикновено липсва. Най-често растителните лекарства са комбинирани с антихипертензивни медикаменти - бета-блокери, диуретици, антилипидемични средства, антикоагу-ланти, антихистаминови, антидиабетич-ни и антидепресанти. Като най-вече са използвали билкови средства като гинко билоба, чесън, женшен, жълт кантарион, ехинацея, сау палмето, олио от вечерна примароза (иглика) и джинджифил. Най-често е регистриран риск от кървене при едновременен прием на гинко билоба, чесън и женшен с аспирин или варфарин.
Все още съществуват малко данни за начина, по който възрастните хора комбинират билките с лекарствата. Други наблюдавани неблагоприятни ефекти са промени в кръвната захар и артериалното налягане, главоболие, тревожност. Рисков модел за взаимодействие между растения и медикаменти е потискането на цитохром Р-450 от прием на чесън, гинко билоба, ехинацея или жълт кантарион едновременно с лекарствата амлодипин, верапамил, симвастатин, аторвастатин и др. Установено е, че жълтият кантарион намалява ефекта на лозартана и дигоксина. Съществено взаимодействие е установено и между нестероидните медикаменти с гинко билоба заради повишен риск от гастроинтестинално кървене поради намалената тромбоцитна агрегация.
42,2% от възрастните са убедени, че растителните продукти не могат да увредят организма и по тази причина не съобщават на лекуващите си лекари, че ги приемат. В проучване на канадски екип върху 11 424 пациенти 9,3% са отговорили, че в последните 3 дни са ползвали поне един натурален билков продукт, като 57% от тях едновременно с това са приемали и друго лекарство. Оказва се, че женският пол, по-възрастните болни, хи-пертониците и диабетиците са с повишен риск от поне едно взаимодействие между растението и стандартния медикамент.

Проф. Боряна Делийска, д.м.н., е ръководител на Клиниката по нефрология към УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ" - София от 2002 г. до днес. Тя е специалист по нефрология и вътрешни болести, доктор на медицинските науки, професор към МУ-София. В периода 2006-2014 г. проф. Делийска е била Национален консултант по нефрология, а в момента е активен член на ръководството на Научното дружество по нефрология и на Европейското нефрологично дружество. Външен експерт е към НЗОК. Има специализации в Германия Мюнхен, Йена и Ерланген, където е изнасяла и лекции. Проф. Боряна Делийска владее английски, немски, руски и италиански език. Автор на над 160 научни публикации, участия в учебници и книги.