Д-р Станислав Чурчев е асистент в Клиниката по гастроентерология в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“. Потърсихме го във връзка със съобщенията на много гастроентеролози за увеличаване проблемите със стомашно-чревния тракт при пациенти с COVID-19.
Крие ли рискове преболедуването на COVID-19 за храносмилателната система и какви?
Въпреки че се разглежда предимно като респираторно заболяване, COVID-19 може да засяга редица органи, в това число тези на гастроинтестиналния тракт. Поне 1 от всеки 5 пациенти с COVID-19 изпитва гастроинтестинални симптоми – най-често диария, загуба на апетит, гадене или повръщане, като при 10% от инфектираните заболяването преминава изцяло с гастроинтестинална симптоматика.
След началото на пандемията наблюдавате ли увеличение на пациентите с проблеми на гастроинтестиналния тракт след преболедуване на COVID-19? Има ли причинно-следствена връзка между тези усложнения и коронавирусната инфекция?
Засягането на гастроинтестиналния тракт, симптомите и усложненията, свързани с него, при пациенти с COVID-19 се дължат, от една страна, на увреда на клетките на чревната лигавица след свързване на вируса с ACE2 рецепторите, разположени по повърхността им, с последващо развитие на дисбактериоза (промяна в състава на микробиома, т.е. бактериите, които нормално обитават червата), а от друга – на странични действия, свързани с приложение на някои медикаменти, които се използват за лечението на COVID-19 като кортикостероиди, противовирусни средства, нестероидни противовъзпалителни средства /НСПВС/, антикоагулантна или антибиотична терапия. Зачестяването на случаите на кръвоизливи предимно от стомаха и дванадесетопръстника се дължи основно на приложението на антикоагулантни и антиагрегантни медикаменти и много по-рядко на директно действие на вируса. Вече има и научни съобщения, на базата на които може да заключим, че понякога и самата коронавирусна инфекция може да доведе до развитие на язви, кървене или други тежки компликации от страна на стомашно-чревния тракт.
С какви симптоми са свързани тези усложнения? Как пациентът да разбере, че има подобни проблеми и към кого да се обърне за консултация? Необходими ли са целенасочени изследвания и какви?
Както споменах, най-честият симптом от страна на гастроинтестиналния тракт е диарията, която обикновено е самоограничаваща се. За съжаление, макар и рядко, се наблюдават случаи на диария в продължение на месеци след излекуване, като персистиране на оплакванията за повече от месец изисква консултация със специалист. Кръвоизливите от гастроинтестиналния тракт са много по-редки и обикновено, когато източникът на кървене е в хранопровода, стомаха или дванадесетопръстника, водят до „мелена“ – наличие на черни, зловонни, обикновено кашави изхождания или „хематемеза“ – повръщане на ясна кръв или материи, подобни на промито кафе. Появата на подобна симптоматика изисква незабавно да се потърси лекарска помощ и при потвърждаване наличието на кръвоизлив да се извърши ендоскопско изследване – езофагогастродуоденоскопия.
Знаем, че при много от пациентите, по преценка на лекуващия ги лекар и в зависимост от придружаващите заболявания, приемът на медикаментите, за които говорите, е наложителен. Как да сме сигурни, че терапията е правилна?
В началните етапи на COVID-19 пандемията реално липсваха стандартизирани схеми за лечение, а препоръките за оптимален терапевтичен подход се променяха ежемесечно. Впоследствие се натрупаха значително количество научни данни и до голяма степен терапевтичните схеми се унифицираха. За съжаление, продължава известна тенденция към прекомерна употреба на антибиотици или за твърде ранното им включване, като не се отчитат рисковете, свързани с приложението им. Както е добре известно, антибиотиците нямат ефект върху развитието на коронавирусната инфекция, като приложението им цели предотвратяване на вторична бактериална пневмония. Рискът от развитие на такава е най-висок при тежки и протрахирани случаи. При по-голямата част от пациентите при последните варианти на вируса и особено при ваксинирани или преболедували се наблюдава леко протичане и бързо оздравяване, като често се налага само симптоматична терапия.
Специалистите - гастроентеролози съобщавате и за нарастване на случаите на псевдомембранозен колит по време на пандемията. Какво представлява това заболяване и каква е причината за зачестяването на тази диагноза?
Псевдомембранозният колит или както е по-правилно да се нарича заболяването – Clostridium difficile-асоцииран колит е инфекциозно заболяване, причинено от C. difficile. Това е микроорганизъм, който се среща в чревната флора на 10-15% от хората, но при обичайни условия не предизвиква заболяване, защото е подтиснат от „нормалните“ (неболестотворни) бактерии, обитаващи червата. При прием на антибиотици, каквито много често се включват при лечение на COVID-19, или при някои други състояния (като тежко боледуване или прием на медикаменти, потискащи имунната система) могат да се създадат условия, благоприятстващи размножаването на C. difficile, който произвежда токсин, водещ до възпаление и появи на язви в чревната стена – т. нар. псевдомембранозен колит. Заболяването често има тежко протичане и, ако остане неразпознато и нелекувано, може да доведе до животозастрашаващи усложнения.
Какво съветвате пациентите си, за да се предпазят от подобни проблеми?
На първо място трябва да се избягва самолечение и ненужен прием на антибиотици. Прекомерната им употреба крие риск не само за пациента, който ги приема, но води и до развитие на антибиотична резистентност при редица болестотворни бактерии и селектиране на мултирезистентни щамове или т.нар „супермикроби“, които могат да причинят животозастрашаващи и трудно лечими инфекции. Това е сериозно предизвикателство пред съвременната медицина и е проблем, с който вероятно ще се борим много след преодоляване на COVID-19 пандемията.
Каква е ролята на ваксините срещу COVID-19 в тези случаи? Могат ли да предотвратят появата на усложнения, свързани със стомашно-чревния тракт, вследствие на преболедуване и как?
Ваксинацията остава едно от най-ефективните средства в борбата с COVID-19 пандемията. Непрекъснатите мутации на вируса и поява на нови доминантни варианти намали ефективността на ваксините по отношение предпазване от заразяване, но те остават високо ефективни за предпазване от тежко протичане на заболяването (особено при високорисковите групи) или развитие на сериозни усложнения на инфекцията. По-лекото преболедуване след ваксинация намалява нуждата от лечение и евентуални странични действия и компликации, свързани с него.
Хората с хронични гастроентерологични и чернодробни заболявания изложени ли са на по-висок риск от преболедуването на COVID-19 и последващи усложнения?
Пациентите с хронични чернодробни заболявания и особено тези с чернодробна цироза са една от групите с най-висок риск от тежко протичане на COVID-19, като в началните етапи на пандемията смъртността при пациенти с чернодробни заболявания, приети в болница поради тежко протичане на SARS-CoV-2 инфекцията, надхвърляше 25%. Поради това предпазването от заразяване и ваксинацията са особено важни при тези пациенти. Важно е навременното приложение на т.нар. „booster“-ни дози, тъй като самото чернодробно заболяване може да доведе до по-нисък имуногенен ефект, т.е. по-малко количество на антителата, насочени срещу SARS-CoV-2, произведени от имунната система след ваксинация. Друга група пациенти, при които може да се наблюдава подобен феномен на намалена имуногенност на ваксините, са тези с възпалителни чревни заболявания (IBD) – болест на Crohn и улцерозен колит, които често приемат медикаменти, „потискащи“ имунната система. Тези пациенти не са застрашени от по-тежко протичане на COVID-19 при евентуално заразяване, но е необходимо да получат пълен ваксинационен курс и навременно приложение на бустерни дози, за да имат адекватна защита след ваксинация.
Източник: + мен
