Доц. д-р Борислав Кючуков офталмолог
Кои са най-подходящите Вътреочни лещи при операция на катаракта? Много често обяснявам на пациентите, че окото е подобно на фотоапарат, който има обектив и фотолента. Обективът се състои от роговицата и от естествената леща, а фотолентата са ретината и зрителният нерв. Можем да имаме прекрасен обектив, но когато фотолентата е леко осветена, когато е с изтекъл срок на годност, изображението не е добро.
По същия начин може да се имплантира много качествена вътреочна леща от реномиран производител в окото при операция на катаракта, но това не гарантира, че пациентът ще вижда добре, защото зрението е функция на здравето на центъра на ретината, макулата и здравето на зрителния нерв. Тук не обсъждаме здравето и пълноценната функция на зрителните дялове на мозъчната кора.
В този смисъл изборът на вътреочна леща е много важен, като трябва да се индивидуализира за конкретния пациент със специфични зрителни изисквания и с конкретното състояние и анатомичните особености на очната ябълка. Има огромно разнообразие от очни лещи с различен дизайн, направени от различни материали, но не непременно най-скъпата леща е най-добрият избор за конкретния пациент и не непременно конкретна високотехнологична премиум вътреочна леща няма да причини оплаквания и негативни зрителни феномени в едно здраво око. Конкретен пример, мултифокалните дифрактивни импланти, чиято цена често надхвърля 3000 лева, не гарантират, че при нощно шофиране пациентът няма да получи заслепяване от фаровете на насрещните автомобили. Следователно професионалните шофьори не са особено подходящи кандидати за такива импланти и се е налагало да експлантирам такива вътреочни лещи и да ги заменям с качествена асферична монофокална хидрофобна леща с квадратен ръб от реномиран производител, така че пациентът да може да върши своята работа и да не се оплаква от нощното шофиране.
Както споменах, има разнообразие от видове импланти и от производители от целия свят, като невинаги наличието на СЕ марка е гаранция, че имплантът е качествен в дългосрочен план. Например преди 7-8 години на пазара навлезе компания за разпространение на вътреочни лещи от турски производител, които изведнъж след около година започваха да губят прозрачността си. Тоест след една добре извършена операция прозрачната леща, която по презумпция трябва да бъде прозрачна през целия живот на пациента, се превръща в матово стъкло. Операцията за смяна на вътреочната леща не е лесна и всъщност е по-рискова от обичайната рутинна планова операция за възрастова катаракта.
Изборът на производител е важен - производител с история, с авторитет, с необходимите инвестиции в развойна дейност и последващи клинични изпитвания за поведението на имплантите след операция.
Защо предпочитате хидрофобните материали?
Защото тези импланти прилепват по-здраво за капсулния сак. При операцията на катаракта ние почистваме помътнялата естествена човешка леща. Остава нейната капсула, която е напълно прозрачна и много тънка, подобна на целофанова хартия. В тази прозрачна капсулна торбичка имплантираме новата вътреочна изкуствена леща, която когато е хидрофобна, прилепва много плътно за капсулната торбичка и по-рядко причинява тъй наречената вторична катаракта. Вторичната катаракта представлява пролиферация на остатъчни епителни клетки от капсулния сак, при което прозрачната капсула помътнява подобно на заскрежен прозорец. Със специфичен модел очен лазер се извършва еднократно почистване на капсулната торбичка, за да се възстанови отново прозрачността на очните среди. Тоест важни са както материалът, така и дизайнът на лещите.
Защо предпочитате тези с квадратен (правоъгълен)ръб?
Защото този квадратен ръб отново пречи на епителните клетки да пролиферират към централната част на прозрачната задна капсула и да причиняват вторична катаракта. В същото време има и различни дизайни на импланти за различните оперативни ситуации - за имплантация в капсулния сак, за имплантация в цилиарния сулкус, ирис клипс импланти за захващане пред или зад ириса, специфични модели за фиксиране на опорните хаптики в склерата.
Придоби гражданственост представата, че катарактната операция е нещо много лесно, много елементарно, трае 5 минути, съответно може да се направи буквално на всеки ъгъл, където има очна клиника или очен център. Това не е вярно, защото немалко от пациентите освен катаракта имат други сериозни очни заболявания.
Например имат глаукома, и то определен вид глаукома псевдоехфолиативна, при която са много по-чести усложненията при операция на катаракта, свързани с разкъсване на лещената капсула поради слабост на циновите връзки, и в такива случаи трябва да се имплантирант вътреочни лещи с подходящ дизайн, тъй наречените 3-компонентни лещи. В случаите, при които сакът по някаква причина е напълно разкъсан и липсва както след травматична катаракта, трябва да използваме тъй наречените ирис клипс лещи, които се захващат за ириса.
Разполагаме с огромно разнообразие от импланти с разнообразен дизайн, които да помогнат във всяка ситуация, която възниква по време на операцията. Подобно на всяка операция, подобно на родоразрешението - знаем как ще започне операцията, но никой не може да гарантира как точно ще завърши. Възможни са интраоперативни изненади и усложнения и затова добрите центрове и болници са подготвени с повечето видове импланти, с които да се посрещне ситуацията, както и с многообразието от медицински изделия, които помагат да се разшири зеницата - ирисови и капсулни куки, рингове на Малюгин или Моршер, да се стабилизира сакът (интракапсулните рингове),жкзбагрила за лещена капсула и стъкловидно тяло, а не да се наложи да кажем на пациента по време на операцията, че трябва да изчакаме ден-два, докато бъде доставен имплантът с подходящия дизайн и диоптрична сила.
Операцията на катаракта не бива да се опростява и профанизира като нещо елементарно и подобно на почистването на зъбен камък или лечението на кариес или пулпит. Тя изисква много знания, много умения, много етичност и сериозна подготовка, висококачествена апаратура, за да про тече гладко и пациентът да не разбере колко дълга и трудна е била, а да да получи в същото време максимално добро зрение.
Как да си избере пациентът сам леща, както му предлагат някои от вашите колеги, при положение че не е компетентен или пък може да съди, че само най-скъпите лещи са качествени?
Преда всяка операция на катаракта провеждаме разговор с пациента какво той очаква от нея, защото не е важно само да се избере подходящият модел леща, но е ключово нейната диоптрична сила да се изчисли прецизно, така че пациентът да вижда отлично надалеч при монофокални лещи, а да чете с подходящи очила от около два-два и половина диоптъра.
На пациентите, които през целия си живот са били късогледи, препоръчваме имплантът да се изчисли така, че те да могат да четат смартфона си, да четат книга, вестник, таблет без очила, а да се изпишат очила за далеч, за да шофират или гледат телевизия.
Всеизвестно е желанието на пациентите да избегнат изобщо зависимостта от очила и производителите от десетилетия разработват разнообразни импланти, с които се опитват да посрещнат.
Не непременно най-скъпата леща е най-добрият избор за конкретния пациент и не непременно конкретна високотехнологична премиум вътреочна леща няма да причини оплаквания.
това желание. Но колкото и да е високотехнологична и съвременна една вътреочна леща, тя, за съжаление, не е равностойна на човешката леща на един 30-годишен човек, която е в състояние да увеличава и да намалява своето пречупване и по този начин да осигурява зрение на близо и далеч без помощни оптични средства.
Тъй наречените мултифокални лещи се опитват да разрешат този проблем, като те имат значителни преимущества, но и своите ограничения. Те намаляват контрастната светочувствителност, тоест, когато гледаме печатен текст с мултифокална леща, той не е с толкова рязко отграничени граници, колкото ако четем с очила за четене върху една монофокалналеща.
Споменах за нощното зрение - когато зеницата се разшири и лъчите от насрещните фарове на автомобилите минават през различните дифрактивни пръстени на импланта, се получават неприятни отблясъци, ореоли и заслепяване. Трябва да сме наясно с тези ограничения и да ги имплантираме при подходящи като характер, нагласа, личност и професия пациенти.
В този дух - мултифокалните лещи не са особено удачни за архитектите, инженерите, счетоводителите, хората на точните науки, които са свикнали да виждат ясно многото знаци след десетичната запетая. Те са хора на детайла, а детайлът с мултифокалните лещи е леко воалиран.
Кои пациенти са подходящи за тях?
Хора, които работят в офисни условия, едновременно с хора, монитори и документи, които не са педанти и се радват, че са независими от рамки и очила.
Развитието на дизайна на импланти доведе и до появата на тъй наречените торични лещи, тоест лещи, които коригират роговичния астигматизъм. Тук навлизаме в сферата на очната оптика и рефракцията. Хората са приели, че късогледството означава да виждаш добре наблизо, че далекогледството означава да виждаш добре надалече, но сложната диагноза астигматизъм често им се струва неясна и опасна за живота. Става въпрос за едно отклонение на пречупването, което се измерва с положителни и отрицателни диоптри и съответни градуси. То пречи на зрението и наблизо, и надалеч и на хората с астигматизъм им се налага да носят очила и за близо, и за далеч, за да виждат ясно. В този смисъл торичните вътреочни лещи, които коригират астигматизма, са много добър избор за всеки пациент с катаракта, които има по-висок роговичен астигматизъм от 1.00-1.25 диоптъра.
Подчертавам отново факта, че катарактната хирургия в никакъв случай не е единствено и само проста петминутна безкръвна и безшевна хирургия, която може да се извърши амбулаторно и без анестезиолог. Много често дори да не се слага превръзка на окото след операцията и пациентът буквално след часове да гледа телевизия, защото операцията е минала леко и гладко. В немалка част от случаите катарактната хирургия се извършва в очи, които имат други очни заболявания и при които зрителният нерв или ретината са увредени в някаква степен. Ето още един факт - мултифокалните лещи не са подходящи при увреден зрителен нерв, например глаукома, който вече е с намалено контрастно зрение и при който и периферното зрение е променено, а дифрактивната оптика допълнително намалява контраста. Много често катарактната хирургия се съчетава и с миниинвазивна глаукомна операция, за да се намали вътреочното налягане и да спре по-нататъшната увреда на зрителния нерв, когато медикаментозната терапия с капки е недостатъчна.
Друга честа комбинация е операция на катаракта при пациенти с макулна дегенерация, свързана с възрастта. Това е заболяване на центъра на ретината и е най-честата причина за намалено зрение у хора над 55-годишна възраст в развитите икономически страни. При диагностицирана ексудативна (влажна) форма операцията се съчетава с поставяне на инжекции, които намаляват отока в макулата, която е отговорна за ясното детайлно и цветно зрение.
Друго съчетание при пациенти с катаракта е, когато имат различни проблеми с роговицата, например е правена кератопластика или имат Фуксова дистрофия (ув реден ендотелен слой на роговицата, което я прави много ранима на оперативна травма). Така дори след леко и гладко протекла катарактна факоемулсификация роговицата може да развие дълготраен и нелечим оток, съпроводен с намалена прозрачност и ниско зрение. Затова при хора с катаракта и след кератопластика трябва да сме и сме изключително внимателни, използваме най-качествените вискозни субстанции, за да може да запазим наличния роговичен ендотел.
При случаи с катаракта след лазерна корекция на зрението диоптричната сила на вътреочните лещи се изчислява понякога неточно. Случвало се е да експлантираме лещата с неточния диоптър и да имплантираме същия модел с прецизно изчислен такъв, за да може пациентът да вижда ясно и без очила надалеч. Предоперативното изчисление на диоптричната сила на имплантите е ключово за удовлетворението на пациентите след такава операция, като в последните години оптичната биометрия или биометрия на базата на оптична кохерентна томография помагат много, за да бъдат по-точни офталмохирурзите при случаи с катаракта и трансплантирана роговица, след лазерни корекции, след радиална кератотомия.
Много често се гобори за катарактна хирургия с лазер. Какво е мнението ви за нея?
За съжаление конкуренцията в тази област често минава етичните граници на академичното практикуване на медицина.
Пациентите обичат термина "лазер", защото го асоциират с нещо безконтактно, лесно, високотехнологично, бързо, безболезнено. Те имат представата, че сядат на един стол, офталмохирургът натиска копчето на сложна машина и след минута пациентът е прогледнал. Това, разбира се, е много, много далеч от истината, но фемтосекундната лазерна катарактна хирургия експлоатира тази представа и надежда у пациента, без да предлага значителни предимства.
Има многобройни проучвания, публикувани в реферирани издания, включително една българска дисертация по темата, че този тип хирургия не е по-добра като резултати и постоперативно зрение от класическата хирургия с ултразвук, направена от опитен хирург.
За сметка на това пък пациентът плаща една немалка сума като премия, за да бъде опериран с лазер. Ако лазер-асистираната катарктна хирургия постигаше толкова добри резултати при премахването на катаракта, поради търговската нагласа на здравеопазването в България буквално всяка болница, в която се прави катарактна хирургия, щеше да си закупи този лазерен апарат. Много често пациентите пристигат с въпрос дали ще ги оперираме с лазер. Няма лазерна катарактна хирургия, която да не се нуждае от обичайните ултразвукови апарати за катарактна факоемулсификация за довършване на операцията, и - както подчертах - няма статистически значими разлики в постоперативните резултати, в честотата на усложненията, в качеството на зрението. В същото време фемтосекундната лазерна технология се утвърди като водеща при лазерната корекция на късогледство, далекогледство и астигматизъм. Всеки реномиран рефрактивен център за лазерни хирургия на роговицата извършва оформянето на роговичното ламбо при LASIK чрез фемтосекунден лазер.
Интервюто взе Десислава Николова
Визитка
Доц. g-p Борислав Михайлов Кючуков завършва Медицински университет - София, през 1995 г., след това е докторант 6 Катедра по офталмология, МУ - София, и специализира очни болести в Очна клиника на УМБАЛ "Александровска". През 2003г. защитава дисертация на тема "Ултразвукова био-микроскопия на цилиарното тяло и периферната витре-оретина". Последователно работи като младши асистент, асистент и старши асистент в катедрата, за да се хабилитира като доцент по офталмология през 2012 г. Катедра по спешна медицина, УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ". От ноември 2012 г. досега е началник на очната клиника с единствения спешен очен кабинет с денонощен режим на работа в столицата и Западна България. През годините е работил и в частни специализирани очни болници като "Ви-жън" и ДЕН. Утвърдил се е като водещ специалист по рефрак-тивна роговична и катаракт-на хирургия, лазерни корекции на зрението, кератопластика, травматична катаракта, очни травми, ултразвукова диагностика и др. Специализирал в Нидерландия, Белгия, Германия, Великобритания, Чехия и др. Дългогодишен екзаминатор на ЕВО (European Board of ophthalmology) на специализанти по офталмология от ЕС, лектор 8 основния курс за български специализанти по очни болести и член на изпитна комисия за изпит за специалност Членува 8 редица дружества като ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons), American Academy of ophthalmology, International Society of Refractive Surgery, Българско глауком-но дружество, Българско дружество по офталмология.
Източник: сп. Капитал
