Антибиотик при отит се дава само при строги индикации, а не при всяко съмнение, изтъква УНГ специалистът
Едва 10% от случаите, преминали през спешния УНГ кабинет на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ по декемврийските празници, са били неотложни. Сред тях вероятно е имало много родители, довели децата си заради съмнение за отит. Понякога възпалителният процес в областта на ушите при най-малките е съпроводен с неприятна болка, но това не е задължителен критерий за спешност. Това сподели д-р Иглика Станчева от МЦ „ИСУЛ – Царица Йоанна“. Пред Medicalnews.bg тя разкри как протичат различните видове отит, какви са рисковите фактори, каква е ролята на имунитета и в кои случаи трябва да потърсим лекарска помощ.
Д-р Иглика Станчева, дм е един от най-опитните детски отоларинголози у нас. Тя е главен асистент към Катедра по УНГ болести, МУ София. Част е от екипа на единственото специализирано детско УНГ отделение в Западна България – в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, както и от екипа на Медицинския център на болницата – МЦ „ИСУЛ – Царица Йоанна“, където осъществява консултации след предварително записване. Освен специалност по УНГ болести, придобита в МУ-София, д-р Станчева притежава и защитена докторска дисертация на тема “Клинични аспекти на несиндромната слухова загуба, свързана с увреда на конексин 26 и конексин 30”. Има множество научни публикации и участия в научни форуми у нас и в чужбина.
Д-р Станчева, защо малките деца имат УНГ проблеми толкова често?
Малките деца боледуват от заболявания на ушите, носа и гърлото значително по-често от по-големите деца и възрастните, което е закономерно и има медицинско обяснение. Причините са комплексни и се дължат на съчетание от анатомични, функционални, имунологични, фактори на околната среда. На първо място, анатомията на горните дихателни пътища и ухото при малките деца съществено се различава от тази при възрастните. Евстахиевата тръба, която осигурява вентилацията и дренирането на средното ухо, в ранна възраст е по-къса, по-широка и по-хоризонтално разположена. Това улеснява преминаването на инфекцията от носоглътката към средното ухо и създава условия за задържане на течност зад тъпанчевата мембрана. В резултат на това дори банална вирусна инфекция на горните дихателни пътища може лесно да се усложни с остър среден или серозен отит.
Допълнително, носните ходове при децата са тесни, а лигавицата реагира с изразен оток, което бързо води до обструкция на носа и задръжка на секрети. Съществена роля има и лимфоидната тъкан в назофаринкса, т.нар. трета сливица. В детска възраст тя е относително по-голяма и функционално активна, тъй като участва в изграждането на локалния имунен отговор. При чести инфекции тази тъкан може да хипертрофира (увеличи размера си) и хронично да се възпали, като се превръща в резервоар за патогенни бактерии и води до нарушаване функцията на Евстахиевата тръба. Това значително увеличава риска от рецидивиращи отити, персистиращ излив в средното ухо, синуити, а нерядко и инфекции на ДДП.
Кои са рисковите фактори?
Факторите на заобикалящата ни среда допълнително засилват риска от често боледуване. Посещението на детски колективи като ясли и детски градини представлява значим предразполагащ фактор, тъй като близкият контакт между децата улеснява разпространението на вируси и бактерии. Пасивното тютюнопушене има доказан неблагоприятен ефект върху лигавицата на дихателните пътища, нарушава локалната защита и повишава честотата на отити и респираторни инфекции. Липсата на кърмене или кратката му продължителност също се свързват с по-висок риск от инфекции на ушите, тъй като кърмата осигурява както имунологична защита, така и по-благоприятна механика на хранене. В тази връзка СЗО препоръчва изключително кърмене през първите шест месеца от живота, последвано от въвеждане на подходящо допълващо хранене и продължаване на кърменето до двегодишна възраст.
Допълнителни фактори за чести инфекции са продължителната употреба на залъгалка, хранене с шише в легнало положение, наличие на алергичен ринит, фамилна предразположеност, рефлукс. Според някои автори почти 80% от децата до 5-годишна възраст имат поне един епизод на възпаление на средното ухо. Накратко можем да обобщим, че честите УНГ проблеми при малките деца не са израз на „слабост“, а резултат от нормалните особености на растящия организъм, съчетани с интензивна експозиция на инфекциозни агенти. С напредване на възрастта, узряване на имунната система и промяна в анатомичните пропорции, честотата на тези заболявания постепенно намалява.
Каква е ролята на имунитета за появата на отит при децата?
Имунната система на малките деца също играе важна роля. В първите години от живота тя е функционално незряла и все още „се обучава“ при среща с различни вируси и бактерии. Тя има ограничена имунологична памет и по-слаб локален мукозен имунитет, което обяснява честите вирусни инфекции, но не е самостоятелна причина за развитие на отит. След отпадането на пасивната защита, получена от майката, детският организъм реагира по-бавно и по-неефективно на инфекции. Това не означава болестно отслабен имунитет, а физиологична незрялост, характерна за възрастта. В ранните си години децата за първи път се срещат с различни вируси и бактерии и казваме, че те са в така нар. „имунологично училище“. Именно поради това в предучилищна възраст боледуването от вирусни инфекции на горните дихателни пътища е значително по-често – средно няколко пъти годишно – като всяка такава инфекция създава предпоставки за развитие на бактериални усложнения в областта на ушите, носа и гърлото.
Ключова роля за отитите имат анатомо-функционалните особености на Евстахиевата тръба и назофаринкса, наличието на аденоидна хипертрофия и повишена експозиция на респираторни патогени, като имунната незрялост има по-скоро модифицираща, а не водеща роля в повечето случаи. Изключение правят пациентите, при които чрез допълнителни изследвания е доказан имунен дефицит.
Кaкво точно представлява отитът?
Отитът е възпаление на ушите, но това е много общо понятие, зад което в клиничната практика са поставени много и различни заболявания. Според анатомичната локализация на възпалителния процес отитът се класифицира грубо на външен и среден, а според протичането на остър и хроничен.
Нека разясним разликата между външен и среден отит. Как протичат те?
Външният отит обхваща възпаление на външното ухо – кожата и подкожието на външния слухов проход, понякога ангажиращо ушната мида и тъпанчевата мембрана. Най-често възниква вследствие на нарушена кожна бариера, микротравми или дерматологични състояния, с бактериална или по-рядко, гъбична етиология. Клинично се характеризира с изразена болка в ухото (предимно при допир на ухото), която се усилва при дърпане на ушната мида или натиск върху трагуса. Дори самият преглед е понякога е доста болезнен. Наблюдава се оток и зачервяване на външния слухов проход, което може да е дифузно или локализирано. В последния случай инфекцията ангажира космените фоликули и се обозначава като фурункул, или цирей. Когато обструкцията на канала е по-изразена, пациентите могат да съобщят и за намаление на слуха. Тази форма на отит често се среща лятно време след къпане в морета, басейни или други водоизточници, при пациенти със себореен дерматит или други кожни заболявания, при разчесване на ушите, почистването им с клечки, фиби и нараняване на кожата. В повечето случаи локалното лечение е достатъчно за отзвучаване на инфекцията. При образуване на абсцес, се налага хирургична обработка.
Що се отнася за острият среден отит, това е едно от най-честите заболявания в детската възраст и представлява възпаление в кухините на средното ухо. В повече от 90% от случаите се развива като усложнение на инфекция на горните дихателни пътища. Ето защо обичайно родителите съобщават, че няколко дни, а понякога дори и седмици, преди инфекцията, детето е било с хрема. Тук патогенезата е тясно свързана с дисфункция на Евстахиевата тръба, водеща до нарушена аерация на средното ухо, отрицателно налягане, а по-късно и натрупване на излив в него. Клинично острият среден отит се проявява с болка в засегнатото ухо, повишена температура (в началото може да е нормална), намаление на слуха (в повечето случаи преходно). При напредване на възпалението е възможно да се стигне до перфорация на мембраната и да се наблюдава оторея – изтичане на секрет от ухото. Диагнозата се поставя след преглед и се базира на възпалителните промени на тъпанчевата мембрана, освен на останалите клинични симптоми.
Външният и средният отит са две напълно различни патогенетично и клинично нозологични единици, чието разграничаване е от съществено значение за правилния диагностичен и терапевтичен подход.
Как се разпознава възпалението при бебетата, които не могат да си кажат, че ги боли?
Да, разпознаването на отит и други УНГ възпаления при кърмачета и малки деца, които не могат вербално да съобщят за болка, понякога е предизвикателство, защото се основава на индиректни клинични признаци и поведенчески промени, които се припокриват с тези при други заболявания. Най-честите алармиращи симптоми включват изразена раздразнителност, неутешим плач, неспокоен сън с проплаквания, „забиване“ на главичката във възглавницата. Понякога преобладават гастроинтестиналните прояви с нарушения в храненето, както и отказ от сучене или плач по време на хранене, обусловени от усилване на болката при преглъщане и промени в налягането в средното ухо. Дори повръщане, диарични изхождания – на пръв поглед нетипични симптоми за отит. Това може да доведе до бързо спадане на тегло и дехидратация и значителна увреда в общото състояние на кърмачето.
Фебрилитетът е чест, но неспецифичен белег и може да съпътства както вирусни инфекции, така и бактериален отит. От друга страна, при персистиращ фебрилитет над 38-39 градуса с неустановена причина, неповлияващ се от прием на антипиретици, с продължителност над 48 часа, особено при кърмачета в съчетание с гореописаните клинични прояви, би трябвало да се извърши УНГ консултация с цел потвърждаване или изключване на остър среден отит. Малко по-големите деца нерядко пипат, дърпат или търкат болното ухо, което насочва към причината за неясната раздразнителност. Появата на оторея (секрет от ухото, най-често гноевиден), представлява по-специфичен клиничен белег за остро възпаление на средното ухо. Окончателната диагноза изисква обективна оценка, като златен стандарт остава преглед с отоскопия.
По какъв начин родителите могат да облекчат болката в домашни условия?
Болката е водещият симптом при остър среден отит. Децата стават неспокойни, раздразнителни, плачливи, отказват да се хранят, което обезпокоява много родителите. Ето защо адекватното обезболяване е ключово. За тази цел се препоръчва перорално приложение на нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен) и парацетамол, прилагани в дози, съобразени с възрастта и телесното тегло. Тези медикаменти имат доказан аналгетичен и антипиретичен ефект и са средство на първи избор при болка в ушите.
По отношение на обезболяващите капки за уши, Международните клинични алгоритми не препоръчват рутинна им употреба при остър среден отит. Без да е установен локалния статус, използването на обезболяващи или антибиотични капки може да влоши състоянието на детето. Основен стандарт за контрол на болката остава обезболяването през устата. Локалното приложение на суха топлина също може да осигури краткотрайно симптоматично облекчаване на болката в ушите.
Подпомагаща роля имат мерките за подобряване на носната проходимост – промивки с изотонични или хипертонични солеви разтвори, както и отбъбващи носната лигавица капки за нос. Подобряването на носното дишане може индиректно да повлияе функцията на Евстахиевата тръба и да намали субективния дискомфорт в ушите.
При съмнение за отит, ушите не трябва да се мокрят, тъй като влагата създава условия за влошаване на възпалението. Ако въпреки предприетите по-горе мерки, оплакванията персистират или състоянието на детето се усложнява, появяват се нови симптоми, вече е необходима консултация с УНГ специалист.
През почивните декемврийски дни вашия спешен УНГ кабинет бе препълнен. В кои случаи родителите трябва незабавно да заведат детето си на лекар и кога е по-добре да изчакат, за да не се получава излишно струпване по коридорите?
Да, по време на празници натоварването на спешния УНГ кабинет в ИСУЛ е значително, както бе и през отминалите коледни и новогодишни празници. Следва да се подчертае, че този кабинет е единственият специализиран спешен УНГ кабинет в цяла София, като реално обслужва не само столицата, но и пациенти от цялата Северозападна и Югозападна България, а нерядко и от други региони на страната.
Натрупването на пациенти с неспешни оплаквания води до претоварване на системата, затруднява ефективния триаж и забавя оказването на медицинска помощ на пациенти с реална спешност, което може да увеличи риска от неблагоприятен изход. Продължителното изчакване създава напрежение сред пациентите и техните придружители, особено родители на деца с болкови симптоми, което често води до недоволство и допълнително утежнява работния процес. Това налага ясно разграничаване между действително спешните състояния и тези, които позволяват отложена консултация. Спешните състояния, изискващи незабавна лекарска намеса, са ясно дефинирани в Медицинския стандарт по „Ушно-носно-гърлени болести“. Те са обявени и в спешния ни УНГ кабинет. Тези състояния са потенциално животозастрашаващи или могат да доведат до тежки, необратими последици при забавяне на диагностиката и лечението.
При децата, в повечето случаи болката е водещият симптом за посещение в спешния УНГ кабинет. Болката сама по себе си, обаче представлява субективен симптом, чиято интензивност варира значително в зависимост от възрастта, индивидуалния праг на болка и психо-емоционалното състояние на пациента или родителите. Поради тази причина степента на болката не е единственият или водещ критерий за определяне на спешността, а трябва да се интерпретира в контекста на обективни клинични находки и системни прояви.
За действителна спешност в оториноларингологията насочват алармиращи симптоми и признаци, които индицират риск от усложнение, бърза прогресия на заболяването или засягане на жизненоважни функции. Ако говорим за възпаленията на ушите, сред тях особено значение имат оток, болка и зачервяване зад ушната мида, които ни насочват за прогресиране на възпалението и ангажиране на подлежащата кост – мастоидит. Системните симптоми като гадене и повръщане, особено в съчетание с болка в ушите, главоболие или неврологична симптоматика, могат да бъдат маркер за интракраниални усложнения или тежка инфекция. Оторагията (гноевиден секрет от ухото) или кръв от ухото, особено при съмнение за травма или перфорация на тъпанчевата мембрана, също изискват незабавна оценка. Особено внимание изисква високият фебрилитет (над 38,5–39°C), когато той е персистиращ, тоест не се повлиява от адекватно приложени антипиретици. Изкривяването на лицето в хода на остър гноен отит, внезапната загуба на слух също се включват в тази група.
Други състояния в нашата специалност с индикация за спешна медицинска намеса са и прогресивната дихателна недостатъчност от инспираторен тип, кървене от УНГ органите, открити и закрити травми в областта на УНГ органите, вътречерепни и орбитални усложнения с произход от УНГ органите, чужди тела в дихателните пътища и хранопровода. Последните могат да бъдат погълнати или аспирирани и да преминат в хранопровода и в долните дихателни пътища. Тук особено внимание трябва да се обърне на батериите, тъй като те предизвикват и локално изгаряне на подлежащите тъкани с редица усложнения впоследствие.
Затрудненото до невъзможно преглъщане, обилно отделяне на слюнка, приглушеният глас или невъзможност за отваряне на устата, ограничение и болезненост в движението на врата са потенциални белези за дълбоки инфекции в орофаринкса и парафарингеалното пространство. При всички останали случаи пациентите могат да посетят неотложните звена по местоживеене, където може да им се окаже необходимата медицинска помощ.
Възпаление на третата сливица може да предизвика инфекции в ухото. Кога се налага операция?
Да, установено е, че както уголемяването (хипертрофията) така и хроничното възпаление на третата сливица са предразполагащ фактор за развитие на рецидивиращ остър среден отит и серозен отит (задръжка на негнойна течност в средното ухо) в детска възраст. Персистираща бактериална колонизация в назофаринкса и нарушената вентилация на средното ухо са водещи при развитието на инфекцията.
Хирургичното лечение е показано при повтарящи се епизоди на остър среден отит или при задръжка на течност в средното ухо над 3 месеца, съпроводено от клинично значима звукопроводна слухова загуба и неуспех на консервативното лечение. В тези случаи се налага терапевтично пробиване на тъпанчевата мембрана за евакуация на течността от средното ухо, а по преценка и отстраняване на третата сливица. Допълнителни индикации за аденоидектомията включват наличие на изразена аденоидна хипертрофия с изразено затруднение в носното дишане, нарушения в съня или развитието, хроничен риносинуит, деформация на лицевия скелет и други.
Кога отитът води до проблеми със слуха?
Когато се натрупа течност в кухините средното ухо, които нормално са изпълнени с въздух. Това причинява временна слухова загуба от звукопроводен тип, тъй като се затруднява предаването на звуковите вълни. За щастие, в повечето случаи намалението на слуха е леко до умерено и е обратимо с отзвучаване на инфекцията.
Рискът от клинично значимо слухово увреждане нараства при персистиращ излив с продължителност над 3 месеца, при рецидивиращи епизоди на остър среден отит, както и при деца с дисфункция на Евстахиевата тръба и аденоидна хипертрофия, при деца с велофарингеална недостатъчност. В тези случаи хроничното възпаление и задръжката на течност водят до продължително намаление на слуховите прагове. Това може да има неблагоприятно влияние върху развитието на речта и когнитивните умения в ранна детска възраст, което нерядко налага поставянето на тимпаностомни или още наречени вентилационни тръбички в ушите.
Ангажирането на слуховия нерв се наблюдава по-рядко при острите отити и е по-характерно за вирусните инфекции. Въпреки това, в някои случаи обаче може да е дефинитивно, ако не се започне своевременно лечение.
Нека поговорим за самолечението и използването на антибиотик? Защо родителите не бива да го самоназначават при отит?
Самолечението и неконтролираното използване на антибиотици при съмнение за отит не се препоръчват и крие съществени клинични рискове, особено при деца. Острият среден отит е хетерогенно състояние, което в част от случаите има вирусна етиология и самоограничаващ се ход и антибиотичното лечение не води до клинична полза.
Назначаването на антибиотик без отоскопско потвърждение на диагнозата може да доведе до неадекватно лечение, маскиране на симптомите и забавяне на правилната диагноза, включително пропускане на усложнения. Освен това, неправилният избор на антибиотик, дозировка или продължителност на терапията увеличава риска от антибиотична резистентност, което през последните години представлява сериозен здравен проблем. Допълнителен риск са нежеланите лекарствени реакции – гастроинтестинални нарушения, алергични реакции и дисбаланс на чревната микробиота, без доказана терапевтична полза.
Международните клинични консенсуси подчертават, че антибиотично лечение при отит следва да се започва само при ясно дефинирани индикации, след клинична и отоскопска оценка и съобразяване с възрастта на детето, тежестта на симптомите и хода на заболяването. Антибиотик е задължително показан при деца под 6-месечна възраст с клинично и отоскопски потвърден остър среден отит; при деца на всяка възраст с тежко протичане, дефинирано като силна оталгия (болка в ухото), продължаваща над 48 часа, и/или фебрилитет ≥39°C; при наличие на оталгия в съчетание с оторея (изтичане на секрет от ухото); при двустранен остър среден отит при деца под 2 години, дори при липса на изразена симптоматика; при имунокомпроментирани пациенти, деца с краниофациални аномалии, кохлеарни импланти или други състояния, повишаващи риска от усложнения.
Можем да кажем, че антибиотичната терапия при остър гноен отит следва да бъде селективна, индивидуализирана и базирана на клинични критерии, а не автоматично назначавана при всяко съмнение за отит.
Д-р Станчева, какво включва правилната профилактика при малки деца?
Профилактиката на ушните инфекции в ранна детска възраст е насочена към редуциране на рисковите фактори, подобряване на функцията на Евстахиевата тръба и ограничаване на честотата на инфекциите на горните дихателни пътища, които представляват основен патогенетичен механизъм.
Важен протективен фактор е кърменето, което има доказан защитен ефект срещу остър среден отит чрез осигуряване на пасивен имунитет и по-благоприятна механика на хранене. Избягването на пасивното тютюнопушене е критично, тъй като тютюневият дим нарушава мукоцилиарния клирънс и повишава риска от рецидивиращи отити. Храненето в легнало положение и продължителната употреба на биберон и залъгалка също се асоциират с по-висока честота на ушни инфекции и следва да бъдат ограничавани. Ключов елемент на профилактиката е редовната назална хигиена със солеви разтвори при ринит, което подпомага носната проходимост и функцията на Евстахиевата тръба. Навременното диагностициране и лечение на затрудненото носно дишане, аденоидната хипертрофия, алергичния ринит, гастроезофагеалния рефлукс намаляват риска от персистиращ излив в средното ухо и рецидивиращи инфекции. Закаляването има доказани ползи за редуциране на инфекциите на горните дихателни пътища.
Ваксинопрофилактиката, включително пневмококова и противогрипна имунизация, е доказано ефективна в световен мащаб за намаляване на честотата и тежестта на отитите и свързаните с тях усложнения. Допълнително значение има рационалната антибиотична употреба, като избягването на ненужно антибиотично предписание допринася за по-ниска честота на резистентни инфекции и по-добър дългосрочен контрол.
В крайна сметка, профилактиката на отитите при малки деца изисква мултифакторен и индивидуализиран подход, който комбинира поведенчески и медицински мерки с цел ограничаване на честотата на заболяването от една страна, а от друга предотвратяване на хронифициране на инфекцията и усложненията й.
Източник: Medical News
