Нова операция за лечение на глаукома беше представена от д-р Нора Великова и доц. д-р Борислав Кючуков от Клиниката по очни болести на УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ" по време на XXIII Симпозиум на Българско глаукомно дружество. Става въпрос за минимално инвазивна операция, известна като гониоскопскиасистирана транслуминална трабекулектомия. Както вестник „Доктор" писа, тя е представена за първи път през 2014 г. от екип на Глаукомната асоциация в Тексас и вече се извършва рутинно и в България, от екипа на Клиниката по очни болести в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ". За иновативната процедура разговаряме с офталмолога д-р Нора Великова.
-Д-р Великова, прилагате вече рутинно в отделението гониоскопски-асистирана транслуминална трабекулектомия при лечението на глаукомата. Какви са предимствата й за пациента в сравнение с останалите методи?
- Основно предимство на т.нар. ГАТТ (гониоскопски-асистираната транслуминална трабекулотомия) е, че се извършва с вътрешен подход, подобно на операцията за катаракта, и една седмица след операцията по нищо не личи, че окото е оперирано.
Най-голямото предимство нагази операция според мен, както и на всички други минимално инвазивни глаукомни операции с вътрешен подход, е, че те не засягат тъканите, които са ни необходими за извършване на класическата глаукомна операция - трабекулектомия, както и поставянето на дренажни импланти, като клапа на Ахмед. Иначе казано, ако една такава операция работи 3-5-7 и повече години, а след това се наложи да правим трабекулектомия или да поставим имплант за глаукома, тя по никакъв начин няма да възпрепятства това. Не е такъв случаят с други минимално инвазивни процедури, които .използват външен подход и след извършването им, на тяхно място няма как да правим друга операция. А при глаукома това се случва.
ИМА ПАЦИЕНТИ С ТРУДНО ЛЕЧИМА (РЕФРАКТЕРНА) ГЛАУКОМА, ПРИ КОИТО СЕ НАЛАГАТ В ДЪЛГОСРОЧЕН ПЛАН ПО НЯКОЛКО ОПЕРАЦИИ Затова е важно да пазим тъканите за класическата операция, когато ситуацията го позволява, разбира се.
Бих искала да уточня, че глаукомите са група от заболявания и няма общовалиден подход към всички тях. За всеки пациент нуждата от операция се определя от поносимостта му към медикаментозна терапия и от това дали вътреочното налягане, което постигаме с капки, е достатъчно ниско, за да намалим риска от напредване на заболяването. За различните степени и видове глаукома това т.нар. прицелно (таргетно) вътреочно налягане е различно и затова Е МНОГО ВАЖНО ЧОВЕК ДА СЕ ДОВЕРЯВА НА СПЕЦИАЛИСТ В ОБЛАСТТА НА ГЛАУКОМАТА, ОСОБЕНО ПРЕДИ ДА ВЗЕМЕ РЕШЕНИЕ ЗА ОПЕРАЦИЯ ако се налага такава.
И накрая, но не по важност, е фактът, че тъй като операцията не изисква поставяне на импланти или закупуване на специфични инструменти, тя е в пъти по-бюджетна от повечето антиглаукомни операции, относно консумативите.
- Как протича самата операция и нужни ли са специфични изследвания преди провеждането й?
- Преди всяка операция има стандарт, който спазваме. Предоперативно пациентът бива консултиран задължително с кардиолог и анестезиолог. При алергии и други придружаващи заболявания се консултира по преценка с всички необходими специалисти, за да се прецени дали общото състояние на пациента позволява да се влезе в операционна зала. Обикновено използваме местна анестезия, същата както при катарактната операция, след това се правят две миниатюрни разрезчета на роговицата (по 1 мм), окото се изпълва с една вискозна субстанция, която ни дава обем за работа и предпазва тъканите от наранявания. След това се поставя специална леща, с която да виждаме структурите, върху които работим (трабекуларна мрежа и Шлемов канал).
Това са вътрешните структури, през които се извършва дренажа на течността в окото и имат филтрираща роля при нормално функциониране. При глаукома се смята, че ТЕ СА ТАКА ПАТОЛОГИЧНО ПРОМЕНЕНИ, ЧЕ ОКАЗВАТ ПО-ГОЛЯМО СЪПРОТИВЛЕНИЕ ОТ НОРМАЛНОТО И ПРЕЧАТ НА ДРЕНАЖА
Идеята на тази операция, както и на други две подобни, които извършваме в клиниката (KDBексцизионна гониотомия и microhook-трабекулотомия), е тези структури да се отстранят, което да доведе до подобряване естествения дренаж на окото и спадане на вътреочното налягане съответно. И по този начин да достигнем до крайната цел, която е да намалим риска от прогресиране на заболяването и загуба на зрение. При ГАТТ отваряме тези структури по цялото протежение на окото - на 360 градуса чрез проленов конец или катетер. При Kahook Dual Bladeгониотомия тези структури се изрязват частично на 120 градуса, а при Microhookтрабекулотомията - около 180 градуса.
Коя процедура ще изберем зависи от таргетното налягане, което сме преценили за необходимо, според степента на засягане на зрителния нерв и темпа на прогресия на заболяването.
-Кои пациенти са показани за този вид операция и съответно имали и противопоказания?
- Няма как да извършим тази операция при закритоъгълна глаукома, тъй като при нея нямаме достъп до гореспоменатите структури. Също така и ако по някаква причина не се виждат тези структури сраствания, неосъдове при неоваскуларна глаукома, непрозрачна роговица и т».
- В кой момент от диагностициране на заболяването препоръчвате метода ГАТТ? Винаги ли лечението на глаукомата започва с капки?
- Обикновено да, защото медикаментозната терапия е неинвазивна. Но има много пациенти с непоносимост към някои групи капки, алергии, сух синдром, както и нежелание или намалено съдействие относно режима на поставяне на капки. Направено е едно голямо проучване, което показва, че влошаването на съдействието на пациентите относно поставянето на капки е право пропорционално на броя капки, които поставят. Тоест, ако поставят един вид капки, обикновено са много редовни, но колкото повече капки им се налага да ползват, толкова по-нередовно ги капят.
Кога се стига до операция - обикновено когато пациентът не успява да контролира вътреочното си налягане с капки, независимо дали е поради липса на съдействие или ефектът на капките вече се е изчерпал. Целта винаги е да се намали вътреочното налягане, за да се понижи риска от прогресия на глаукомата и загубата на зрение. Към момента това може да се случи чрез повлияване на естествения дренаж на окото чрез гореспоменатите минимално инвазивни процедури, или чрез създаване на изкуствен път за оттичане на вътреочната течност, както е при трабекулектомията и поставянето на дренажни импланти.
- По-голямата част от възрастните хора, освен от глаукома, страдат и от катаракта. Какъв е подходът ви в терапията при тази група пациенти?
- Всички процедури, които изброих по-горе могат да се комбинират с операцията за катаракта, като ГАТТ е най-голямата от тях и, съответно, най-п родължител ната.
- Налага ли се след провеждането на гониоскопски-асистирана транслуминална трабекулектомия пациентът да продължи лечението с други медикаменти?
- Никога не обещавам на пациентите, че ще останат без терапия. Ако това се случи, е голям бонус, но при всеки е много индивидуално и зависи в голяма степен от налягането, което искаме да постигнем. При едни пациенти е 10-12mmHg и тогава се използват повече капки, при други е 15-17mmHg и в този случай има вероятност да са без или само с един вид капки. Индивидуално е. Имаме по-дългосрочни резултати с гониотомията и там смело мога да кажа, че капките се намаляват с 50%.
- Гпаукомата е втората причина за слепота в световен мащаб след катарактата, но се оказва, че почти 50% от хората не знаят, че имат заболяване. Продължавали тази тенденция и към днешна дата и каква е причината за това според вас?
- Да, има я тази тенденция все още. Затова и препоръчваме при. рутинния преглед за очила всяка година да се измерва вътреочното налягане. И, когато има съмнение или фамилна обремененост с глаукома, да се прави консултация с глаукомен специалист.
- Кои са най-честите „виновници" за развитието на глаукомата? И в този случай ли гените „говорят?
- Глаукомите са много видове. Освен познатите откритоъгълна и закритоъгълна глаукома, те се делят още на първична и вторична. Първичните най-често се асоциират с генетична предразположеност, докато вторичните се дължат на друго състояние или заболяване на окото.
- Често споменавахте вътреочното налягане. Обяснете ни какво стои зад този термин?
- Вътреочното налягане е налягането, което течността, образувана в окото, упражнява върху структурите на окото. При глаукома се предполага, че в окото се образува повече течност от нормалното, или пък дренажът й е влошен. Всъщност всички линии за лечение почиват именно на това - стараем се чрез капки, лазерна терапия или операция да подобрим или да създадем нов път за оттичане на вътреочната течност, или пък може да потиснем продукцията й чрез капки или операция.
- По-ранното откриване и съответно по-късното й диагностициране до какви по-съществени проблеми води - както по отношение на терапията, така и за прогнозата?
- Късното откриване „връзва ръцете на лекаря",защото няма процедура или медикамент, който да може да върне зрението, което глаукомният процес.вече е откраднал. Затова наричаме глаукомата „тихият крадец на зрение". Именно затова е важно и ранното откриване, за да няма такива ситуации.
- Вярно ли е, че глаукомата засяга по-често жени, отколкото мъже?
- Не бих казала, че това е така. Това зависи много от пол, раса, вид на глаукомата. В практиката бих казала, че са еднакво разпределени.
- Съвременната медицина може да спре процеса, но не и да го върне обратно. В тази връзка, кои „силни" страни на глаукомата и „слаби" на организма ни може да се превърнат в цел на учените за разработване на нови методи за пълно излекуване от болестта, според вас? И има ли научни разработки, които дават надежда, че можем да победим очните болести?
- Много колеги и хора си задават тези въпроси. За съжаление няма еднозначен и правилен отговор, защото истинската причина за развитие на глаукома не е открита. Най-правилното лечение винаги е етиологичното. Тоест, за да излекувате една болест дефинитивно, трябва да знаете причината за нея. В случая с глаукомите съвсем не е така. Към момента се определени рискови фактори за развитие на болестта и единственият рисков фактор, на който можем да влияем е вътреочното налягане. Мисля, че уточнихме какви са начините за това. Иначе, не е доказано, но
ИМА ПОЛОЖИТЕЛНИ АСОЦИАЦИИ МЕЖДУ ПРИЕМА НА ОТДЕЛНИ ХРАНИ И НАПИТКИ, КОИТО ИМАТ БЛАГОТВОРНО ВЛИЯНИЕ И ПОДКРЕПЯТ ОЧНОТО ЗДРАВЕ на болни с глаукома - зеленолистните растения (например, спанак), ядки като шам-фъстък, червени плодове - малини, къпини, банани, мазни риби / сьомга/, куркума, черен чай, авокадо, тъй като са източници на витамини А и С, антиоксиданти и т.н.
Трябва да се избягва прекомерна употреба на кафе, тъй като то повишава образуването на вътреочната течност. В заключение, чрез здравословен начин на хранене и живот увеличаваме шанса да намалим оксидативния стрес на клетките в целия организъм, не само при глаукомата.
Има твърдения, че оксидативния стрес стои в основата на загиването на нервните клетки на зрителния нерв, така че общоприетите препоръки за здравословен начин на живот важат и тук.
Визитка
Д-р Нора Великова-Павлова придобива специалност "Очни болести" през 2016 г., а през 2008 г. - образователно-квалификационна степен магистър по медицина в МУПлевен. От 2018 г. и до момента е лекар-асистент към Катедра „Спешна медицина" на МУ-София, Очна клиника на УМБАЛ "Царица Йоанна-ИСУЛ", София.
Професионалните й интереси са в областта на миниинвазивна и конвенционална хирургия при глаукома, дренажни импланти за глаукома, очен травматизъм, естетична и реконструктивна хирургия на клепачи, обща офталмология. Член е на Българското глаукомно дружество, а от март 2024 г.еи част от УС на БГД, членува в Българското дружество по офталмология и в European Society of Cataract and Refractive Surgeons.
Протеин против стареене предотвратява загубата на зрение
Учени om UTMB /Медицински клон на Тексаския университет/ направиха пробив в разбирането по какъв начин стареенето допринася за развитието на глаукома, която е втората водеща причина за необратима слепота в световен мащаб.
Последното им проучване, публикувано в Molecular Therapy, подчертава ключовата роля на протеина против стареене Sirt6 за предотвратяване на загубата на зрение при милиони, засегнати от болестта. „Нашите открития показват, че Sirt6 е от съществено значение за защитата на ганглиозните клетки на ретината от стареене и увреждане, предизвикано от глаукома", казва старшият автор Хуа Л иу, доцент в катедрата по офталмология и визуални науки в UTMB. „Когато премахнахме Sirt6 от животинските ни модели, наблюдавахме значително увеличение на загубата на клетки на ретината, което доведе и до увреждане на зрението. Това предполага, че Sirt6 не само регулира процеса на стареене, но и играе жизненоважна роля за поддържането на зрението." Това изследване представлява първото цялостно проучване на механизма, препятстващ стареенето при глаукома чрез експерименти върху множество миши модели, които колективно обхващат различни аспекти на глаукоматозната патология.
Терапевтичното насочване към Sirt6 предлага обещаващ нов път за лечение на глаукома, особено в случаите, които не реагират на традиционните терапии, насочени към намаляване на очното налягане, казва съавторът Уенбо Джанг, професор в катедрата по офталмология и визуални науки в UTMB. Това може да промени начина, по който подхождаме към заболяването. Глаукомата е сложно състояние, което уврежда зрителния нерв, обикновено поради високо вътреочно налягане (ВОН). При някои форми на заболяването обаче, като например глаукома с нормално напрежение, увреждането на зрителния нерв настъпва дори без повишено ВОН, което предполага, че са в действие и други механизми. Това откритие е особено важно, тъй като настоящите лечения за глаукома са ограничени до намаляване на очното налягане, което не винаги предотвратява загубата на зрение. С по-нататъшни изследвания, Sirt6 може да доведе до разработването на нови терапии за защита на зрителния нерв и запазване на зрението при пациенти с глаукома, независимо от нивата на ВОН.
Източник: в. Доктор
